 a partire da qualche nozione su cosa sia la medicina ai nostri tempi e come si sia trasformata e da qui come mai nella medicina moderna è subentrata questa necessità di sostanzialmente valutare le differenze che ci sono negli uomini e le le donne allora come voi sapete la medicina i tempi andati era una scienza e un'arte per così dire osservazionale e anedotica qui è un quadro di un pittore inglese dell'ottocento che fa vedere come un medico del capitale di una bambina malata niente può fare se non guardarla riflettere pensare che cosa potrebbe avere ma dal punto di vista pratico poco potete fare quindi una medicina osservazionale ma poco interventistica sostanzialmente in ottemperanza ha un aforisma di uno scrittore latino petronio che riferentosi alla professione medica diceva che il medicus anim nil est quam animi consolazio che vorrebbe dire letta in una accezione moderna che sostanzialmente il medico null altro può fare che apportare un certo conforto psicologico la medicina oggi è molto diversa non è più osservazionale per meglio dire è in parte osservazionale ma è in gran parte interventistica quando un paziente chiama il medico il medico deve fare qualcosa al paziente si aspetta che il medico faccia qualcosa per farlo stare meglio e in effetti la medicina moderna è estremamente interventistica e i questi interventi sono sia in ambito diagnostico cioè capire che malattia a quel determinato paziente sia cercare di poter alleviare le sue eventuali sofferenze e tutta l'impostazione della professione medica si basa in tempi moderni su quello che sulle informazioni che derivano da grandi studi clinici in inglese si chiamano trial cioè si regletano 10 20 50 mila pazienti si guardano determinati comportamenti di effetti di eventuali terapie e si trangono delle conclusioni queste conclusioni vengono raccolte in una corpus che e che configura quell'approccio della medicina moderna che è la medicina basata sulle evidenza la medicina basata sulle evidenza è sostanzialmente una raccolta di informazioni che derivano dei grandi studi clinici con le conseguenze in ambito di procedure diagnostiche e terapie dalla medicina basata sulle evidenza sono derivate le cosiddette linee guida che sono delle informazioni che medici hanno sulle migliori cure e migliori procedure diagnostiche per far stare bene determinati pazienti e si bastano sostanzialmente su parametri obiettivi che hanno effettivamente su quei grandi studi clinici precedentemente descritti hanno portato a delle conclusioni sull'effettiva efficacia terapia di determinati determinati trattamenti terapie e io qui mi sono permesso di reinterpretare quella frase di Petronio in tempi moderni dicendo che in realtà oggi giorno medicos enim eziam est animi consulatio cioè ai nostri tempi il medico deve essere anche in grado di dare supporto psicologico al paziente ma deve soprattutto cercare di curarlo al meglio abbiamo detto tra il clinico cioè gli studi clinici sono studi su soggetti volontari per rispondere a domande specifiche in fatto di salute su procedure diagnostiche ma soprattutto procedure terapiatiche brevemente i trials clinici sono divise in quattro fasi le prime due sostanzialmente tentano a escludere che quel determinato trattamento abbia effetti nocivi e le fase tre e quattro sono quelle in cui effettivamente si define l'efficacia eventuale di quel determinato trattamento abbiamo detto la tappa successiva delle studi clinici è la medicina basata sull'evidenza che si basa sul principio che qualunque atto medico in particolare di terapia deve essere sempre basato su prove scientifiche della sua efficacia fornite dalla letteratura medica se voi seguite le polemiche le discussioni attuali sul vaccino anti covid ecco che meglio comprendete quello che effettivamente dicono medici esperti della materia sulla opportunità di andare incontro la vaccinazione quindi studi clinici ci danno delle informazioni sulla effettiva efficacia di trattamenti terapia che vengono raccolti in un corpus unico che fonda la medicina basata sull'evidenza che a stavolta ci dà delle linee guida di comportamento su quale sono effettivamente i trattamenti o le procedure dagli osti qua qui più che altro parliamo di trattamenti che sicuramente hanno dimostrato di essere efficaci in quelle determinate condizioni patroci quindi la sequenza le ripeto è studi clinici medicina basata sull'evidenza linee guida le linee guida però hanno dei limiti perché sono fatte sono basate su studi clinici su determinate categorie di pazienti facciamo un esempio un farmaco attivo che si spera sia attivo per appassare la pressione arteriosa bene studiati in soggetti vertesi ma che sono sostanzialmente soltanti vertesi generalmente sono soggetti realmente giovani generalmente sono in gran parte uomini quindi poco sappiamo ancora effettivamente su quello che succede sulle donne questo ne parleremo anche successivamente se avete delle domande ma sono sostanzialmente le linee guida derivano da studi clinici che hanno valutato categorie particolari di pazienti che generalmente non corrispondono ai pazienti con i quali medici si trovano a dover confrontarsi tutti i giorni normalmente i pazienti della quotidianità non hanno una sola malattia poi generalmente sono pochino più gianziani e quindi l'applicazione delle linee guida fatte su categorie selezionate di pazienti non è detto l'esperienza ci ha dimostrato che è effettivamente così che funzionano assolutamente anche nei pazienti con i quali i medici confrontano tutti i giorni per essere più chiaro faccio un esempio di una paziente come comunemente quotidianamente i medici vartano giornalmente una donna di 79 anni affetta da artrosi quindi la malattia degenerativa delle ossa aumento della pressione arteriosa diamete è una malattia del metabolismo degli zuccheri che fa salire i livelli di glucosia nel sangue molto alto osteoporosi quindi una demirrealizzazione delle ossa che vanno facilmente incontro a fratture una bpco che è una siglia che sta a indicare sostanzialmente la bronchite cronica quindi una malattia delle vie respiratorie attenendosi strettamente alle linee guida che derivano sulla base della medicina di precisione dai grandi studi linici questa donna dovrebbe prendere 13 diversi farmaci e in 18 sono un'istrazione giornaliere più terapia al bisogno sostanzialmente questa donna tutti i giorni non fa altro che prende le pille e chiaramente questo comporta un impatto notevole nella sua qualità di vita cambiano le suoritudini quotidiane è ovviamente portata a ridurre spontaneamente la terapia e quindi a non curarsi in maniera adeguata quindi sostanzialmente le linee guida sono utilissime nell'indirizzare il medico nel giusto trattamento di quella condizione patologica ma hanno dei limiti perché derivano da studi che sono fatte su popolazioni generiche e selezionate non sui singoli pazienti e noi sappiamo che in realtà ognuno di noi su questa terra è diverso da ogni altro individuo che anche gli è presente su questa terra in ottemperanza ha una diciamo una stioma che è il noto da secoli tre medici che in realtà le malattie non esistono esistono le persone malate per meglio dire se voi studiate i libri di testo di medicina presenti la cardiopatia ischemica l'infarto del locale di cui parleremo oggi non lo ritroverete esattamente in pazienti che voi effettivamente visitate e in cui sospettate una cardiopatia ischemica perché quel paziente ha delle caratteristiche sue personali che lo rendono diverso da tutte le altre persone su questa terra e quindi non esistono in realtà le malattie così come sono state codificate ma come si presentano nel singolo individuo e questo è per fare un pochino di sfoggio di erudizione e già un concetto che il padre della medicina greca ipocrate già aveva ben chiaro e in termini come dire provocatori è stato detto che invece di fare degli studi clinici dei trials su tantissime persone probabilmente bisognerebbe cambiare modalità di ragionamento e fare degli studi clinici sulla singola persona perché il singolo individuo è completamente diverso da ogni altro individuo sulla base di questa considerazione il presidente panaccobama nel 2015 per primo lanciò negli Stati Uniti d'America un progetto nazionale definito precision medicine cioè medicina di precisione che era sostanzialmente volto a cercare di rendere quanto più possibile adattata al singolo individuo qualunque procedura america sia diagnostica sia terapia e come sempre succede dal pronunciamento del presidente gli Stati Uniti nelle gennaio del 2015 a distanza di qualche mese ha fatto seguito anche il pronunciamento della unione europea anche l'unione europea nello stesso anno con qualche mese di ritardo ha lanciato un progetto volto alla ricerca nell'ambito della medicina di precisione cioè nell'adattare procedure di amnostiche terapeutiche al singolo individuo quanto più possibile perlomeno al singolo individuo tanto è importante questo nuovo approccio della medicina moderna che vedete per esempio anche in italia è stato recepito e anche la regione toscana ha recepito questo nuovo approccio disciplinare della medicina anche perché detto fra noi sono stati stanziati dei fondi estremamente generosi e quindi ci sono soldi da poter utilizzare per andare avanti nella ricerca in questo anno e qui vedete nella regione toscana ha creato un centro di medicina di precisione che per l'appunto è qui a siena l'università di siena ha instaurato da questo anno un corso di dottorato di ricerca in medicina classilazionali di precisione il dottorato di ricerca è un corso post laurea non necessariamente post laurea di medicina ma anche post laurea di scienze biologiche e non so se avete seguito stati seguendo ora tutta la discenda dei fondi europei di in risposta alla pandemia covid-19 i famosi PNRL cioè Piano Nazionale di risposta e risilienza orbene cioè sono dei fondi europei quindi soldi che vengono andati a singoli stati per cercare di risolevare le sorti di un'economia che ha subito l'impatto della pandemia da covid-19 ma non sono solo di soltanto deputati a risolevare le sorti dell'economia ma sono anche deputati ad accelerare e accentuare gli studi sulla ricerca anche la ricerca medica e una di queste voci del PNR riguarda per l'appunto la medicina di precisione vedete l'ho sottolineata in rosso di agnostica e terapia innovative nella medicina di precisione quindi medicina di precisione la medicina di precisione sostanzialmente è medicina personalizzata quanto più possibile adattare le procedure di agnostiche e terapia utiche al singolo individuo ora al momento attuale non siamo particolarmente vicini a riuscire a mettere in pratica questo nuovo concetto di medicina moderna cioè non siamo in grado di adattare perfettamente ad ogni singolo individuo le procedure di agnostiche e terapia utiche un primo passo per cercare di discriminare all'interno della popolazione potrebbe essere quello di dividere la popolazione nelle due grandi grassi di individui che sono i maschi e le femmine quindi per certi versi la prima tappa per la medicina di precisione potrebbe essere in cominciare a capire se è possibile differenziare trattamenti e procedure di agnostiche fra maschi e femmine se non riusciamo ad intervenire sul singolo individuo perlomeno partiamo sul 50 per cento della popolazione umana obbene questa nuova impostazione questo concetto di adattare la medicina è singolo individui partendo dai maschi e dalle femmine si chiama medicina di genere bisogna premettere che nella medicina di genere ci sono due concetti fondamentali uno è legato alle differenze biologiche legate al sesso cioè le differenze genetiche anatomiche e indocne sulla base delle quali la popolazione mondiale si divide in maschi cioè geneticamente maschi e femmine cioè geneticamente femmine geneticamente con tutte le conseguenze anatomiche metaboliche funzionali che derivano dalle differenze genetici l'altro concetto importante è il genere quindi che contraelemente al sesso che ha una acezione puramente biologica il genere ha una acezione o se li dire sociale socio economica in cui la popolazione mondiale si divide non tanto in maschi e femmine quanto in uomini e donne quindi il sesso è un'accezione biologica il genere è un'accezione socio culturale non tutti i maschi si sentono femmine non scusate non tutti i maschi si sentono uomini non tutte le femmine si sentono donne e quindi essere maschi o femmine dal punto di vista biologico non significa necessariamente essere sentirsi o essere considerati uomini o donne la medicina di genere raccoglie in sé queste due concetti sia il concetto di differenze biologiche quindi differenze basate sul sesso sia il concetto di differenze socio economico culturali che vengono definite dal genere medicina di genere intemperano tutte e due questi concetti parlando più in particolare delle differenze biologiche quindi basate sulla differenza sessuale quindi sull'essere maschi e femmine le differenze fra i due sessi sono ovviamente genetiche sapete l'uomo e la donna hanno un patrimonio genetico diverso l'uomo ha due cromosomi sessuali x y la donna ha 2x questo fa sì che ci siano altre differenze genetiche anche differenze anatomiche gli uomini sono generalmente più massici hanno un indici di massa corporea maggiore delle donne hanno diversa distribuzione di alcuni tessuti il tessuto di polso il tessuto muscolare differenze metaboliche il modo di metabolizzare i nutrienti e i farmaci è diverso fra gli uomini e le donne ma soprattutto sono diverse il modo di essere dal punto di vista ormonale sapete le donne hanno una prevalenza di ormoni detti estrogini gli uomini hanno una prevalenza di ormoni detti androgini sulla base di queste differenze di tipo biologico la medicina di genere ha studiato e documentato che effettivamente di fronte a determinate malattie i maschi e le femmine si comportano in maniera diversa per esempio le donne sono a maggior rischio di malattie autoimmudi cioè di aggressioni da parte del sistema immunitario non verso antigeni strani versicuali ovviamente deve intervenire per impedirli di diffonderci nell'organismo facendo dano presento il virus del morbillo il bacio il battero della polmonite ma in questi casi il sistema immunitario è diretto verso antigeni del proprio stesso organismo versicuali normalmente non dovrebbe fare l'azione immunitaria cioè non dovrebbe produrre anticorpi non dovrebbe attivare delle cellule in grado di distruggere questi questi tessuti nel nostro stesso organismo diciamo che come regola generale le femmine il sesso femminile ha un sistema immunitario più vivace rispetto agli uomini più pronto a rispondere a qualsiasi tipo di aggressione e questo è un vantaggio perché le donne normalmente rispondono meglio alle malattie infettive nel senso che sono più resistenti nei confronti delle malattie infettive si ammanano anche meno ma diciamo il contrattare negativo è che avendo il sistema immunitario più vivace sono più propense a fare malattie autibuni cioè aggressioni da parte del sistema immunitario non verso antigeni strani all'organismo verso antigeni del proprio organismo le donne hanno una maggior incidenza di fratturi di femmure perché tendono a perdere consistenza nelle ossa a quell'andare del tempo sono a maggior rischio di andare incontra fenomeni depressivi e queste tre condizioni derivano essenzialmente dagli estrogeni gli uomini hanno un maggior rischio di mortalità per cancro viceversa le donne sono più resistenti nei confronti del cancro diciamo che più uomini ogni anno si ammarano di cancro rispetto alle donne ma ci sono tutte donne malattie di cancro degli uomini per cui gli uomini muoiono prima o per meglio dire le donne rispondono meglio alla malattia rispondono meglio alle terapie e infine è qui lo sottolineato perché sarà sostanzialmente l'oggetto di questa presentazione gli uomini sono a maggior rischio di malattie cardiovascolari in particolare in edato più giovane le malattie cardiovascolari per malattie cardiovascolari si intendono le manifestazioni cliniche di una condizione patologica che è la telo sclerosi le manifestazioni cliniche della telo sclerosi se interessano il cuore danno la cardiopatia ischemica il sistema del volso centrale danno un ischemia cerebrale se interessano le arterie che errorano gli arti inferiori producono quella condizione si chiama clavicazzo in termites e così via diciamo per malattie cardiovascolari si intendono le manifestazioni cliniche della telo sclerosi la telo sclerosi dunque è un processo patologico i penso tutti abbrate sentito parlare che in breve è caratterizzato dalla deposizione di grassi nel contesto della parente interna dei vasi arteriosi novenosi arteriosi di medio e grosso calibro associata ad una reazione infiammatoria che porta alla formazione di una struttura patologica che viene da placca placca a telo sclerotica che progressivamente tende a crescerci questa è la placca telo sclerotica questo è il lume del vaso che vedete progressivamente tende a restringere il lume del vaso a ridurre la prività del vaso stesso è un fenomeno che si realizza molto lentamente ma si manifesta prevalentemente nell'età più avanzata la telo sclerosi e le sue manifestazioni cliniche sono considerate e lo erano anche precedentemente manifestazioni prevalentemente dell'età avanzata in realtà si è visto che le lesioni iniziano a formarsi a comparire anche in tali stradamente giovanile già nella prima nella seconda decade di vita in termini anecdotici fino agli anni 50 si pensava che la telo sclerosi fosse manattia della terza età poi nel corso della guerra di corea quindi 52 53 54 più o meno medici militari americani iniziarono a fare autopsie anche ai giovani soldati morti sul campo di battaglia quindi ragazzi di 18 20 25 anni e in questi soggetti trovavano delle iniziali alterazioni a telo sclerosi dall'ora ci sarei secondo che questa condizione patologica a un inizio estremamente precoce prosegue nel tempo lentamente ed effettivamente giunge al suo apice in termini di manifestazioni cliniche nell'età avanzata diciamo oltre e diciamo la città interna di geriatria apposto il limite dell'età geriata a 65 anni quindi si dovrebbe essere anziani oltre 65 anni in realtà la telo sclerosi già dai 55 anni poi da segno di sé abbiamo detto una manifestazione clinica della telo sclerosi è la caldopatia ischemica è quella particolare manifestazione dovuta allo localizzazione della telo sclerosi e della sua manifestazione patologica che è la placca a livello delle arterie che vanno a nutrire il cuore le arterie coronarie la caldopatia ischemica può essere definita una malattia perché se ne conosce la causa cioè la telo sclerosi che interessa gli arterie coronarie cioè arterie che errorano il cuore se ne conosce il meccanismo perché sia una riduzione del flusso coronarico vedete piano piano il lume del basso si restringe meno sangue passa per errorare il tessuto mio cartico se ne conoscono le alterazioni anatomo patologiche che sono definite ischemia c'è la sofferenza del cuore del tessuto mio cartico che avrebbe bisogno di tanto sangue ma in realtà l'arriva poco sangue quindi l'arriva poco ossigeno l'arrivano poco nutrienti quella condizione che venne definita ischemia se questa condizione di ipo perfusione del cuore di ischemia dura molto a lungo le scelio le vanno incontro a morte che utilizzando un termine che deriva dal greco necross si chiama necrosi la necrosi è sostanzialmente l'effetto dell'ischemia prolungata abbiamo segni e sintomi cioè abbiamo una semiotica come si manifesta clinicamente nel paziente con il dolore torascico che mutuando un termine questa volta viene dal latino viene definito angina angina pectoris cioè il dolore di petto abbiamo la possibilità di fare una diagnosi strumentale di laboratorio tutti sanno più o meno che nella per studiare il cuore se ne valda l'antipità elettrica con l'elettro cardiogramma ma abbiamo anche degli esami di laboratorio che ci dicono a che punto è la cattopatia ischemica se è già a un punto in cui c'è morte cellulare ovvero si ancora non è a un punto in cui c'è morte cellulare cioè necrosi in termini didattici la cattopatia ischemica nella fase acuta quindi quando si manifesta improvvisamente prevede tre diverse condizioni una l'abbiamo detta è l'angina pectoris un'altra è l'infarto del mio cardio che ha due diverse tipologie di presentazione all'elettro cardiogramma la terza è una condizione nella quale ci si può fare poco perché è la morte improvvisa coronarica quindi angina infarto morte improvvisa coronarica brevemente la diagnosi di cardiopatia ischemica si fa sulla base della clinica per clinica intendiamo le manifestazioni soggettive nel paziente della malattia cioè sintomi sostanzialmente il dolore il dolore tipico l'angina pectoris poi abbiamo la possibilità di fare i diagnosi strumentali con l'elettro cardiogramma mi ho detto abbiamo anche la possibilità di discriminare in quale fase della cattopatia ischemica ci si trovi c'è se già avruta morte cellulare ovvero se ancora morte cellulare non c'è stata con gli esami di laboratorio e poi possiamo fare quello che in gergo si chiama il god standard diagnosi cioè l'esame principe quello che ci dà la certezza della condizione patologica che è una sorta di arteriografia delle coronarie cioè si immette un mezzo di contrasto nel circolo arterioso si va a visualizzare come si distribuisce nel circolo arterioso del cuore le coronarie si vede se ci sono dei problemi a più livelli diciamo che la manifestazione principale più importante il nota della cattopatia ischemica è l'infarto del mio cardio infarto del mio cardio è una condizione di carenza di apporto di ossigeni di nutrienti al cuore per effetto di un restringimento del lume delle arterie coronariche che se il contatto orte un certo limite orta a morte delle cellule mio cardio ormai abbiamo visto che la cattopatia ischemica è l'infarto del mio cardio che è una sua espressione più frequente negli uomini rispetto alle donne e quindi per certi versi una patologia di genere vedete questa è una statistica abbastanza recente toscana che fa vedere come sono più maschi ad avere infarto di come abbiano l'infarto le donne questa è una media più maschi hanno l'infarto di delle femmine qua è il toscana ma lo stesso avviene in italia lo stesso avviene in europa questo perché la formazione la progressione delle placche arterosclerotiche nelle arterie degli uomini è dramaticamente più precoce e rapido negli uomini anziché nelle donne per meglio dire è più rapido negli anni più giovanili fra virgolette ma questo non perché gli uomini siano sfavoriti rispetto alle donne ma perché le donne sono avvartaggiate rispetto agli uomini perché gli estrogenici gli ormoni femminili hanno un ruolo protettivo le confronti della formazione e della progressione della telosclerosi quindi sostanzialmente le donne sia mano di telosclerosi più in championetà avanzata rispetto agli uomini e la parità di progressione e formazione di placca telosclerotica viene la parità decessi diciamo viene raggiunta in torno a 75 anni per meglio capire il concetto gli uomini partono più rapidamente le donne partono più lentamente intorno a 50-55 anni gli uomini tendono se non rallentare sicuramente non a accelerare in maniera importante le donne invece accelerano in maniera importante e ovviamente santa gli occhi il perché di questo motivo ecco questo vedete un grafico riebi logativo di quello che vi dicevo precedentemente in verde sono i maschi in rosso sono le donne vedete le donne come se fossero spostati di circa dieci anni più in là nell'età rispetto agli uomini gli uomini sono più pregorsi le donne sono più tardive rispetto agli uomini qui vedete intorno questa differenza in comincia a manifestarsi in maniera più acuta di là dopo i 55 55 anni se si va a vedere infatti la prevalenza di catopatia ischemica per età si vede come a partire da 55 anni gli uomini sicuramente tendono ad avere una prevalenza minore rispetto alle donne fino a 55 anni prevagono gli uomini dopo i 55 anni gli donne tendono a prevalere su gli uomini è ovviamente come mai perché le donne sono profette diciamo fino ai 55 anni gli uomini invece dopo i 55 anni sono praticamente pareggio nel conto con le donne per me di dire perché le donne sono protette fino a 55 anni non lo sono più da quelli time poi perché ovviamente sopravviene la menopausa e quindi c'è il crollo di questi ormoni detti estrogeni che hanno un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo della catopatia ischemica e ovviamente gli estrogeni sono tipicamente tipicamente femminili e quindi quando dopo la menopausa si ha la riduzione degli estrogeni si può dire che vede a mancare questa protezione e le donne recuperano rapidamente il terreno perduto e a 75 anni circa pareggiano il conto con gli uomini. I meccanismi attraverso i quali gli estrogeni proteggono le confronti della atelosclerosi e quindi anche della manifestazione critica dell'etrolosclerosi a livello del cuore la catopatia ischemica sono tuttosto complessi vi accendo soltanto che hanno un ruolo di rendere meno responsivi dei sistemi che sono nocivi per la funzione del cuore. In altri termini gli estrogeni attenano gli effetti di determinate sostanze circolanti nei confronti del cuore, effetti che sono generalmente nocivi, probabilmente di questi sostanze e questi sistemi bio-morali voi conoscete le categoramine adrenalina e nonadrenalina ma ci sono anche arti, c'è l'anciotensina, c'è la rinina, l'altoasterone ma insomma sostanzialmente il concetto è che gli estrogeni proteggono dagli effetti nocivi di queste sostanze e oltre a questo hanno anche una attività antiossidante. Non so se sapete che la ossidazione delle membrane cellulari e dei tessuti in generali è ritenuto essere il principale meccanismo dell'invecchiamento. Diciamo l'invecchiamento degli organi degli appanati, diciamo degli organismi in generali è un processo che si realizza per lo stress ossidativo e gli ormoni sessuali femminili gli estrogeni hanno un effetto di proteggere nei confronti dello stress ossidativo, hanno un effetto antiossidante quindi sostanzialmente gli ormoni femminili proteggono gli organi apparati perché attenano gli effetti nocivi di alcuni sistemi circolanti nel sangue e hanno un effetto più in generale antiossidante. Quindi le donne si hanno un malado di meno di caldo patria ischemica, hanno una minor prevalenza di infarto del mio cardio ma a i miei hanno una mortalità di caldo patria ischemica maggiore rispetto agli omi. In altri termini le donne si ammarano meno di caldo patria ischemica ma quando si ammarano di caldo patria ischemica muoiono più degli omi e questo è un apparente, un apparente paradosso. Questo è un grafico di una statistica nord americana che fa vedere come la mortalità per malattie cardiovascolari a partire dalla fine degli anni 70 fino alla fine degli anni nomanti sia maggiore nelle donne con la striscia rossa rispetto agli omi, la striscia azurla. In anni più recenti vedete fino agli anni 2000, primo decennio degli anni 2000, accorché si noti vedete una tendenza alle riduzioni per mortalità per caldo patria ischemica sia nei maschi che nelle femmine, tuttavia questa differenza di genere persiste. Si muore meno per caldo patria ischemica ma le donne muoiono più degli omi. Paradossalmente perché abbiamo detto che le donne almeno fino a 55 anni sono progette nei confronti la caldo patria ischemica. E allora perché si ha questa differenza di comportamento fra maschi e femmine. Prima di tutto vuole tranquillizzare le femmine nell'accezione ideologica, le donne nell'accezione di genere che comunque sia la spettativa media di vita in Italia e nel mondo è comunque maggiore nelle donne rispetto agli omi. Questa è una statistica un pochino vecchia del 2015. Vedete la spettativa di vita delle femmine di 84,7 anni dei maschetti intorno a 80,1 anni. Questo in Italia. Nel mondo questa differenza si mattiene sempre ovviamente a favore delle femmine però a me considerando anche paese in via di sviluppo la spettativa di vita nel mondo globalmente considerato il migliore rispetto in Italia. Comunque vedete che la spettativa di vita nel tempo tende a crescere comunque se mattiene questa differenza fra uomini, fra uomini e donne. Le donne hanno spettativa di vita maggiore rispetto agli omi. Vi torniamo all'argomento della presentazione. Ma perché? Anche se si ammalano meno sono fra virgolette, protette le donne nei confronti della caduocatria ischemica muoiono di più. Quali sono le differenze? Se ci sono differenze? Prima domanda ci sono differenze anatomiche. C'è il circolo coronario, coronarico delle donne e degli omi. È diverso? Allora dal punto di vista della distribuzione anatomica no sono due le arterie coronarie, la destra e la sinistra, anzi sono i primi arterie che si diramano dalla orta a novolta che furiesce dal cuore, una destra e una sinistra. La sinistra a novolta si divide ai durami che, come dicono dei titi interventricolari anteriore e circonfresa, ma sostanzialmente la anatomia delle coronarie è assolutamente identica tra gli omi e le donne. L'unica cosa è che il carilo delle coronarie femminile è leggermente minore rispetto a quello degli omi e quindi uno potrebbe pensare quindi una placca che cresce all'interno dell'ume di un vaso che è un carico minore fa prima a occludere quel carilo. In realtà come abbiamo visto non è così perché sicuramente fino a 55 anni le donne sono protette da 55 anni poi che c'è questo grande salto ai miei qualitativo negativo nelle donne rispetto agli omi e poi rapporti percentuali, la crescita della placca e il diametro dell'ume non è diverso tra gli omi e le donne. L'unica differenza che si può avere e che può dipendere da questo carilo delle coronarie femminile leggermente più stretto è nell'interventi di chirurgia delle coronarie, quelli che una volta ora si fanno molto meno quelli che vengono dei figli bypass a orto coronarico. Per intenderci una arteria coronarica che è occlusa a un certo determinato livello si fa un intervento correttivo facendo una sorta di punte prendendo un pezzettino di arteria divena dall'altra parte si appicica un terminale dell'arteria nella orta l'anto terminale a valle dell'oclusione coronarica e quindi il sangue arriva a valle dell'oclusione coronarica attraverso questo ponte che abbiamo fatto chirurgicamente. Orbene, gli interventi di bypass erano gravati da una maggior incidenza di complicanze nei maschi e nelle femmi rispettati rispetto agli omi. 4,5 rispetto a 1,9 e si pensava che questo potesse essere dovuto al fatto che essendo le coronarie femminile più piccole più strette era più difficile riabottarci il bypass e una eventuale reazione fibrotica cioè alla ricuscitura delle bypass nell'arteria coronarica poteva più facilmente andare incontro nel restringimento ulteriore eccessivo dell'unico coronarico ma sostanzialmente non esistono differenze anatomiche significative fra il circolo coronarico maschile e quello femminile. Ci si è chiesto ci sono la differenza e nei fattori di rischio cosa sono i fattori di rischio? I fattori di rischio sono delle condizioni che hanno un'associazione statisticamente significativa col rischio di andare incontro a perrosclerosi e a manifestazioni cliniche della perrosclerosi. I fattori di rischio classicamente si dividono in due grandi categorie quelli modificabili cioè su quali possano intervenire riducendo nell'impatto e quelli non modificabili cioè quelli su quali non possiamo fare sostanzialmente niente. Qui vedete i non modificabili sono la famiglialità, il sesso maschile e l'età. Famiglialità avere il babo, la mamma, i nonni che sono morti di infarto è un fattori di rischio enorme per i figli, cioè avere in famiglia cardiopatiae ischemica, avere in famiglia manifestazioni cliniche di aterosclerosi è un fattori di rischio molto importante. Anzi direi probabilmente il fattori di rischio principale e su questo possiamo fare poco perché non possiamo cambiarci i genitori, gli zi, i nonni. L'altro fattori non modificabile è il sesso maschile, abbiamo visto gli uomini per effetto e la mancata protezione degli estrogili si ammanano di più di aterosclerosi, la progressione aterosclerosi è più rapida e l'altra l'età perché abbiamo visto man a mano si va in lato. Qualità aumenta il rischio di andare incontri alle manifestazioni cliniche della aterosclerosi. Se lo vedete la aterosclerosi è una manattia che inizia in maniera in tempi molto precoce e massima di festa in tempi caratteristici dell'età manzana. I fattori di rischio modificabili sono sostanzialmente abitudini di vita e malattie particolari, abitudini di vita alla sedentarietà, cioè non fare attività fisica, fumare il fumo di sigarette, una dieta ricca di grassi animali, di grassi satri, abbiamo visto che la componente principale della placca aterosclerotica sono i grassi e alcune malattie, avere la pressione alta è un fattore di rischio, avere il diabete amelito, avere gli egliscini alti è un fattore di rischio, avere processi infiammatori, avere malattie infiammatorie croniche è un fattore di rischio perché l'infiammazione è una condizione che accelera la aterosclerosi e se vi ricordate vi ho detto che le donne hanno un sistema immunitario più efficiente degli uomini e quindi fanno più infiammazione rispetto agli uomini. Allora sono stati studiati questi fattori di rischio per vedere se alcuni fattori di rischio aveva un impatto maggiore negli uomini, ovvero avessero un impatto maggiore nelle donne ed è stato visto che fra i fattori di rischio modificabili per le donne è più importante che per gli uomini gli abete, per le donne è più importante che per gli uomini il fumo, per le donne è più importante che per gli uomini avere un certo tipo di grassi aumentati nel sangue che sono i titoli certi e poi abbiamo visto che le donne fanno più infiammazione rispetto agli uomini che è un fattore di rischio e poi abbiamo visto che le donne si ammalano di aterosclerosica dopo dei schemi in età più avanzata quindi anche l'età è per certi versi un fattore di rischio probabilmente più per le donne che per gli uomini perché le donne da giovane sono protette da grandicelle diciamo il viceversa per dentro la protezione di gli estrogeni aumentano il rischio di andare incontro a manifestazioni criche della terosclerosica quindi le donne per ridurre il rischio nelle donne bisogna curare bene i gavete, smettere di fumare e abbassare quanto più possibile i livelli di questi grassi dei titoli scelici nel sangue e curare l'infiammazione solità poco ci si può fare per gli uomini contano di più avere un altro tipo di grassi a livelli alti nel sangue che è il colesterolo e avere la ipertenzione arteriosa quindi negli uomini ridurre quanto più possibile il rischio di caldo pateschemi bisogna curare bene la pressione arteriosa l'impertenzione e abbassare il colesterolo dunque quindi nei fattori di rischio qualche differenza fra maschi e femmine c'è comunque non è tale da giustificare questo diverso comportamento di fronte alla malattia comunque le donne si ammalano meno degli uomini perché dovrebbero morire più degli uomini la differenza sta forse di sintomi c'è nella presentazione clinica della malattia cioè nelle manifestazioni soggettive nel singolo paziente della malattia è qui bisogna dire che la presentazione clinica della cardiopatia ischemica dell'infanto e di un caldo per intente nelle donne e negli uomini non è lo stesso abbiamo detto che uno dei cardini base della diagnosi di cardiopatia ischemica è il dolore toracico quello che abbiamo detto angina pectoris che in particolare negli uomini ha delle caratteristiche assolutamente tipiche che lo rendono difficilmente confundibile con altre condizioni di dolore è un dolore toracico anteriore che si irradia alle due braccia permanentemente al braccio destro vedete il lato urnale cioè dove c'è l'unno o dove c'è il radio si irradio posteriormente al dorso dalla sensazione di morte imminente diciamo negli uomini in più dell'80% dei casi il dolore dell'infarto ha queste caratteristiche tali che vendono a farlo definire un dolore tipico e me nelle donne il dolore da cardiopatia ischemica si presenta in maniera diversa più suddola non tende al irradiarzo tende a irradiarzi alle braccia in percentuale minore non tende a irradiarzi al dorso tende a irradiarzi alla nuca e più localizzato in una zona particolare della porzione toracica anteriore insomma sostanzialmente il dolore l'angina pectoris delle donne ha caratteristiche diverse di quella dell'uomi tanto che fanno perdere a questo tipo di dolore quella caratteristica che non aveva decrita tipico cioè non è più un dolore tipico ma è più un dolore atipico quindi introduce la sintomatologia dolorosa la caratteristica ischemica nella donna un fattore confondente il dolore è meno tipico rispetto a quello degli uomi oltre a ciò dal momento che si sa che le donne hanno una incidenza e prevalenza di caratteristica ischemica minore rispetto a quelli degli uomi e dal momento che si pensa comunemente che le donne siano far virgolette non me ne vogliono le donne in ascolto più lamentose rispetto agli uomi generalmente il dolore della donna perché non è tipico perché è una donna che meno si sa me lo soggetta ad avere un infarto perché si pensa che possa essere più lamentosa degli uomi viene sottovalutato viene trascorato addirittura questo sottovalutare le manifestazioni cliniche della caratteristica ischemica nella donna ha assunto un nome ben definito che la yento sindrome la sindrome di entro è stata codificata questa abitudine di sottovalutare le manifestazioni cliniche della caratteristica ischemica nella donna e quindi il sottovalutare i sintomi e le manifestazioni cliniche del dolore cardiaco nella donna ha fatto sì che in effetti ci sia un ritardo di diagnosi di caratteristica ischemica nella donna rispetto al uomo e questo sì che è una differenza di genere importante che potrebbe spiegare perché la mortalità di caratteristica ischemica nelle donne è maggiore degli uomi perché c'è un ritardo diagnostico la manifestazione critica nella donna viene sottovalutata e quindi si pensa all'infarto si tuttarti e il tempo è importante la cardiopatia ischemica è una patologia tempo dipendente vuol dire non bisogna perdere tempo il tempo si perde più alto e il rischio di mortalità e nella donna generalmente sia un ritardo di diagnosi a maggior dimostrazione che questo problema la yento sindrome è effettivamente un problema e diciamo di supporto la constatazione che è in un'altra manifestazione della telo sclerosi che riguarda il circolo che erora il cervello quindi le carotini e le arterie vertebrale succede esattamente lo stesso anche i sintomi di ischemia cerebrale nelle donne sono leggermente diverti rispetto a quelli degli uomi e anche in questo caso c'è un yento sindrome anche nell'ischemia cerebrale c'è un ritardo di diagnosi nelle donne rispetto a gli uomi quindi in effetti le manifestazioni cliniche della telo sclerosi a livello alcoronanico cuore a livello del circolo encefalico carotini vertebrali sono diverse negli uomi e negli donne e questo porta a un ritardo di diagnosi e quindi ha un maggior rischio di mortalità oltre a ciò le alterazioni coronariche cioè il danno delle coronarie è uguale nei maschi e nelle femmine in realtà non lo è e vedremo in che senso questo è una esemplificazione del circolo coronarico vedete ci sono i grossi rami coronarici le tre arterie coronariche decorano sostanzialmente sulla superficie del cuore e da questi si diramono i rami di cari probabilmente inferiore che si vanno a portare sempre più all'interno delle pareti del cuore sono in termini tecnici i grossi rami coronarici chiamano vasi epicardi c'è perché stanno sopra la superficie del cuore i vasi che si diramano dalle coronarie vanno all'interno della parete del muscolo cardia che si chiamano rami intromurali quindi ci sono sostanzialmente del circolo coronarico è caratterizzato da un macro circolo cioè arterie di grosso carico e da un microcircolo vasi che errorano le pareti qui interne del mio caldo di più piccolo carico ormene si è visto che generalmente gli uomini hanno una maggior prevalenza rispetto alle donne di danni a livello del macro circolo cioè i grossi rami coronarici sono interessati da stenosi o struzioni devuto la presenza di placca materosclerotica più negli uomini che nelle donne nelle donne sono più i soggetti che hanno i grossi rami coronarici assolutamente per i cioè non ci sono placche però tuttavia hanno la caldopatia ischemica perché nelle donne la caldopatia ischemica tende a localizzarsi molto più che negli uomini a livello di quei vasi che abbiamo definito interne morali a livello del microcircolo dei vasi che si approfontano dalla parte esterna del cuore all'interno del muscolo tardiaco nelle donne ci sono due condizioni di caldopatia ischemica che scusate miltermine sono patognomoniche tipiche del sesso femminile che sono l'angina micro vascolare e il dolore della caldopatia ischemica che sia laddove le i grossi vasi coronarici sono assolutamente per i liberi non ci sono placche ma il problema è a livello dei piccoli vasi per questo si dice angina milico vascolare questa è una patologia di genere è tipica del sesso femminile così come tipica del sesso femminile è un'altra patologia che interessa il microcircolo coronarico che ha un nome che deriva da un termine giapponese tako sugo che è questo vaso con i quari pescatori giapponisi pescano i polpi nel mar del giappone che è stato chiamato così perché il cuore in condizioni di sofferenza ischemica assume una forma che richiamo un pochino la forma del vaso dei pescatori i polpi giapponisi sindrome di tako sugo anche la sindrome tako sugo è una caldopatia ischemica che non interessa il macro circolo i grossi vasi coronarici ma interessa il microcircolo cioè i piccoli vasi coronarici ed è questo che c'entra con la mortalità c'entra perché se noi facciamo un esame a quell'esame strumentale che abbiamo detto il gol standard l'esame diagnostico per eccellenza da caldopatia ischemica che è la coronarografia e non troviamo ostruzioni steno si placche nelle coronarie siamo pochino più nel dubbio che effettivamente quella soggetto abbia una caldopatia ischemica in realtà oggi come oggi siamo assolutamente consapevoli che il fatto di avere le arterie coronariche grosse assolutamente perglie non esclude la possibilità che ci sia una caldopatia ischemica perché potrebbe esserci un problema livello del microcircolo coronario quindi un problema di perfusione di nutrizione di ossicirazione del cuore che non dipende dai grossi vasi ma dipende da piccoli vasi e le due condizioni cioè manattia dei grossi e manattia dei piccoli vasi non ha una grossolana differenza in termini di rischio di morte qui vedete che anche i pazienti che hanno una patologia del microcircolo coronarico hanno un rischio di morte e diamenti cardiopascolari maggiori elevato quindi non è vero che se le coronarie i grossi vasi coronarici sono pervi non è difficile che ci sia una caldopatia ischemica è possibile ci sia è possibile che sia una micro angiopatia coronarica e in un caso e nell'altro il rischio di mortalità è estremamente elevato anzi l'elangina microvascolare dal momento che si tende a sottovolutare la presenza di questa malattia perché le coronarie grosse sono normali il rischio è maggiore perché si tende a sottovalutare la presenza di una micro angiopatia quindi due differenze importanti che posso di parte spiegare io se direi in gran parte spiegare la maggior mortalità delle donne rispetto agli ognuno nelle donne si si ha un ritardo di diagnosi che deriva dal fatto che le manifestazioni cliniche il dolore della caldopatia ischemica nella donna è diverso non è tipico come quello dell'uomo e generalmente per effetto della sinnoientul si tende a ritardare la diagnosi l'altro perché è un ulteriore condizion che può contribuire a sottovolutare la gravità del quadro clinico nelle donne è il fatto che le donne hanno molto più degli uomini un interessamento delle coronarie non dei grossi vasi ma dei piccoli vasi del microcircolo e anche l'interessamento del microcircolo è elevato rischio di morte quindi rischio di sottovolutare le manifestazioni cliniche i sintomi delle malattia è il rischio di sottovolutare la gravità del quadro clinico perché non si trovano grossi vasi coronarici interessati dalla telescrersi in più la donna per condizioni non ben motivi non ben noti va incontro più degli uomini ad una condizione che si definisceй di sezione spontanea coronarica sostanzialmente si rompono le arterie coronariche all'interno del vaso coronarico si ha una perdita di contatto fra le pareti le parti interne le parti esterne della prete del vaso e sostanzialmente si ha una sorta di fissurazione di rottura della prete coronarica e quindi si ha una questa condizione che è la dissezione spontanea coronarica che è presente in circa 90% nel sezzo a femmini e quindi su dieci dissezioni coronariche 90 sono donne e 100 e 10 soltanto sono uomini quindi questa tendenza ha una problematica importante ad avere il circo coronarico che la dissezione spontanea della coronarica che è maggiormente presente nelle donne e un ulteriore fattore rischio aggiuntivo di mortalità nelle donne rispetto agli uomini. Esiste un rischio aritmico differente fra i maschi e le femmine che cosa vuol dire rischio irritmico? Il cuore batte regolarmente a una frequenza regolare che deriva da un segliapassi cioè da un centro posto nella parte alta di destra del cuore che regola il ritmo del cuore. Normalmente quando questo ritmo regolare si altera si parla di aritmie orbene una delle complicanze principali della cardiopatia ischemica infasacuta diciamo l'infarto acudo del mio cardio è l'insorgenza di alterazioni del ritmo cardiaco quelle che si chiamano aritmie. Queste aritmie possono essere anche gravi, possono essere anche mortali. Una delle complicanze principali dell'infarto del mio cardio è l'insorgenza di una aritmia mortale. Diciamo che l'attività elettrica del cuore che determina il ritmo cardiaco e anche la contrazione del cuore dipende da fenomeni estremamente complessi che sono caratterizzati dal passaggio di ioni dall'esterno e all'interno delle cellule miocartiche. Questi ioni sono principalmente il potassio, il sodio e il calcio. Dal passaggio tra l'interno e l'esterno delle cellule miocartiche dipende la attività elettrica del cuore e di conseguenza l'attività meccanica del cuore, cioè la contrazione del cuore. Orbene c'è un diverso comportamento degli ormoni maschili e femminili nel regolare il passaggio di quei ioni transmembrana all'interno e all'esterno della membrane delle cellule del cuore. Gli estrogeni sostanzialmente tendono ad allungare i tempi in cui l'attività elettrica del cuore rientra nella normalità. Gli androgeni invece tendono ad accorciarli. Orbene questo effetto degli estrogeni, cioè di allungare i tempi di recubro della normalità che si chiama potenziale basale di membrane, fa sì che sia più facile che insolgono delle aritmie, aritmie potenzialmente mortali. Quindi gli estrogeni indipendentemente dall'essere in presenza di una cartopatia ischemica o no, tendono ad essere più facilmente aritmogene, aritmogene rispetto agli androgeni. Quindi gli ormoni sessuari femminili per certi versi predispongono, anche se in realtà non è una vera e propria disposizione, ad andare incontro a aritmie soprattutto quando si sviluppano delle condizioni patologiche che aumentano il rischio di aritmie, come l'infarto del mio carto. Per refirogarli gli estrogeni diciamo producono delle alterazioni dell'elettrofysiologia cardiaca che rendono più facile l'insolgenza di aritmie, soprattutto in quelle condizioni in cui altre problemi sorgono in grado di indurare aritmie, per esempio la cartopatia ischemica. Ed in effetti la donna è considerata al rischio per lo sviluppo di aritmie cardiache potenzialmente mortali, in tutte quelle condizioni in cui si realizza una situazione che tende a facilitare l'insolgenza di aritmie, per esempio l'uso di determinati farmaci, alterazioni degli ioni che abbiamo detto sono debutati a regolare l'attività elettrica del cuore come il potassio, il cascio, il sodio, per esempio bassi livelli di potassio predispongono alle aritmie e ovviamente predispongono di più le donne degli uomini perché già le donne hanno questo effetto delle estrogeni che per certi versi facilita l'insolgenza di aritmie, quindi le donne per effetto degli estrogeni sono più propense a andare incontro a aritmie laddove si sviluppino delle condizioni che facilitano le aritmie speste come esempio l'infarto del mio carto. Tant'è vero che nelle tabelle che si utilizzano in medicina per definire il rischio di aritmia nei singoli soggetti essere femmine da un punto aggiuntivo, vedete altri punti le danno quelle cose che vi dicevo avere alterazioni di quelli ioni che sono debutati agli scambi dell'elettrofisiologice di membrana, per esempio il potassio, ma essere donna è di per sé un fattore di rischio aggiuntivo in condizioni in cui si possono verificare delle aritmie, quindi sostanzialmente giungendo alle conclusioni di questa presentazione possiamo dire che è vero che gli uomini sono più soggetti a cardiopatia ischemica rispetto alle donne, è anche vero che le donne muoiono di più e questa differenza di mortalità tra uomini e donne, per me lo dire, tra maschi e femmine, deriva sostanzialmente dalla diversa presentazione clinica dei sintomi e da un certo grado di sottovalutazione delle manifestazioni cliniche di donne rispetto agli uomini, dipende da un rischio aritmico maggiore e dipende anche da un diverso interessamento del circolo coronalico nelle donne rispetto agli uomini. Quindi prima, da positiva delle conclusioni, i maschi hanno una maggiori incidenze di cardiopatia ischemica rispetto alle femmine. Questa differenza è in maggiori unità fertile e tenda a ridurzi successivamente, io ho messo fertile differendomi alla donna, cioè è in maggiori unità giovanile quando le donne sono protette dagli estrogeni, tenda a ridurzi successivamente quando viene a mancare le donne l'effetto prodettivo degli estrogeni. Dai me la mortalità per cardiopatia ischemica è il maggiore nel senso femmine, maschi si ammano i più le donne muoiono i più qua lo cerebino. È questo perché nelle donne la presentazione clinica è subudola perché i sintomi sono atipici, non tipici e quindi c'è un conseguente ritardo diagnostico. C'è un diverso tipo di interessamento coronarico che è apparentemente meno grave ma in realtà è grave come l'interessamento del macocircro, anche in questo caso c'è un elevato rischio di morte e poi perché le donne rispetto agli uomini sono a maggiori rischio di complicanze arittimiche. Quindi sono queste tre le condizioni che al momento attuale, cioè lo stato delle conoscenze attuali giustificano il perché le donne hanno una mortalità di cardiopatia ischemica maggiore degli uomini e sono delle condizioni che è possibile affrontare. Sapendolo si può cercare di non sottololutare i sintomi atipici della donna. Possiamo considerare che se anche le coronariche, i grossi basi coronarici non hanno placche comunque ci può essere un amico l'anciopatia coronarica e poi bisogna proteggere maggiormente le donne in caso di infarto le confronti delle complicanze arittimiche. Io avrei finito. A questo punto se avete delle domande se siete...