 Je suis chargé de vous parler de l'expérience française dans le cas de la surveillance au travers d'un programme qui a été bâti il y a très longtemps finalement et si on se place en 2010, lorsqu'on avait une situation familiale comme celle-ci, le premier objectif était d'essayer de comprendre pourquoi le sort avait l'air de s'acharner sur cette famille-là. On mettait en place des procédures pour identifier une mutation et si on trouvait une mutation, bon c'était déjà un premier résultat mais l'idée c'est pas ça, c'est pas de coller des étiquettes sur des dossiers familiaux ou pire sur le fond des gens en disant voilà il y a une anoménie dans un gène, c'est de savoir ce qu'on peut faire avec ça. Et tout passe par l'évaluation des risques et que ce soit en 2010 ou maintenant vous avez vu que la question de l'évaluation du risque en soi est une problématique et qu'on est obligé de faire un petit peu avec ce qu'on a mais qu'on attend de l'avenir que ça nous apporte, qu'on ait plus de détails pour pouvoir affiner tout ce qu'on peut faire en termes de surveillance. Donc en 2010 la surveillance reposait essentiellement sur un consensus qui datait de 10 ans au préalable avec le groupe déjà animé à l'époque par Thierry Freibourg sur le plan national qui recommandait la réalisation d'un examen clinique régulier annuel par un médecin qui connaissait bien le syndrome et à partir de l'âge de 20 ans on rajoutait un examen radiologique mammaire à l'écographie et puis petit à petit on a rajouté l'IRM mammaire en fonction de l'évolution des progrès de la radiologie. Donc tout ceci paraissait relativement limité et insatisfaisant en termes de suivi et on a vu que le spectre d'organes, la palette d'organes concernée par le risque était probablement large et justifié ou en tout cas vous pouvez nous faire poser la question d'une surveillance multi-organe. À peu près à la même époque, l'équipe de Toronto avec David Malkin a publié ses premiers résultats d'un programme de surveillance extrêmement dense, extrêmement lourd c'est pour ça que c'est tout petit mais c'est pour dire qu'on fait pas mal de choses très très très fréquemment et notamment ce qui a tiré notre attention c'était l'utilisation de l'IRM correntier qui avait l'intérêt d'être à la fois de couvrir au maximum la surface corporelle et également d'être non irradiant puisque l'IRM n'utilise pas de rayons. C'était une manière assez attrayante pour surveiller avec en plus une efficacité en termes de survie des patients. Il y avait un impact réel dans cette étude sur la survie et que si on était surveillé tout se passait bien après un certain nombre d'années en revanche il n'y avait pas de surveillance, ça se passait plutôt mal avec beaucoup de décès. Sur cette expérience-là, ça renforçait notre idée de modifier notre stratégie de surveillance clinique exclusive et finalement comme toute décision, faut-il faire ou pas une IRM correntier, faut-il faire ou pas tel ou tel examen, c'est toujours une balance entre les avantages et les inconvénients. Du côté des avantages, ce qu'on attend c'est d'augmenter le nombre de guérisons par cancer et de manière extrêmement humble de sauver un maximum de vie. Je pense qu'on a tous les mêmes objectifs. Du côté des inconvénients, ce qu'on pouvait avoir c'est plus on fait l'examen, plus on risque d'avoir des arguments pour faire des examens supplémentaires avec par exemple d'enquiquiner les gens avec des examens intercalaires chez des personnes qui font parfaitement bien. Oui, il ne s'est pas toujours simple et il faut que ça se casse dans un emploi du temps sans compter l'anxiété qui est associée et un certain nombre de biopsies qui pourraient être générées par ces examens-là, tout ceci pouvant contribuer à une qualité de vie qui serait diminuée. On a donc réfléchi dans le cadre du groupe d'IFRAOMENI à la mise en place en France d'un protocole et on en avait discuté avec nos statisticiens qui nous avaient dit si vous voulez démontrer quoi que ce soit, il est indispensable de passer par une étude randomisée, de faire un tirage au sort et de surveiller les personnes participant au protocole de manière différente selon un programme déterminé par un ordinateur, par un tirage au sort. Alors ça c'est quelque chose qui nous choquait un petit peu de dire mais est-ce qu'on peut vraiment utiliser ce type d'approche qui est l'approche classique habituelle pour tester des médicaments par exemple, pour savoir s'il y a une efficacité ou pas. Finalement on s'est laissé convaincre et le protocole s'est construit autour de la comparaison de l'efficacité de deux schémas de surveillance, ne différents que par l'utilisation de l'IRM quarantier. A l'époque on avait à peu près 150 familles identifiées en France et on s'était dit qu'on allait proposer cette étude à toutes les familles avec un objectif d'avoir par bras, c'est-à-dire par le groupe de personnes qui allaient avoir la surveillance 50 participants et de suivre prospectivement ces patients une fois par an pendant trois ans. L'objectif principal était d'évaluer la performance de l'IRM quarantier au travers de cette comparaison avec comme objectif, c'est-à-dire comme critère de jugement l'incidence des cancers à trois ans. Selon ce que je vous ai dit tout à l'heure, le critère naturel aurait été de voir la mortalité ou en tout cas l'inverse, c'est-à-dire la survie, de voir est-ce qu'on sauve des vies enant la surveillance. Nos statisticiens, nous-mêmes on était un petit peu prudent par rapport à ça en se disant que sur trois ans, sur une centaine de patients, on allait avoir du mal à déterminer un impact sur la mortalité mais c'est quand même retenu comme un objectif secondaire. L'objectif était aussi de voir si ce protocole qui paraît séduisant mais assez lourd et ce qu'il était tout simplement faisable, non pas dans un centre spécialisé, un endroit donné mais partout en France, avec l'objectif que ça puisse être traduit dans une pratique courante et qu'un patient puisse aller, sans avoir à faire mille kilomètres, faire son suivi et que ce soit acceptable pour lui. En tant qu'on compte également, notamment dans la performance de l'examen, on va voir ce qu'on appelle les faux positifs, c'est-à-dire est-ce que l'examen que l'on fait va générer des examens supplémentaires ou pas. Tout ceci dans le cadre d'une attention particulière sur le plan psychologique, ça a été abordé un tout petit peu tout à l'heure et c'était un point essentiel également, est-ce que ce suivi-là était au-delà d'être acceptable, était surmontable sur le plan psychologique dans le contexte de risque dont on a parlé tout à l'heure. Avec des études également en termes de qualité de vie, avec des objectifs secondaires, de constitution, des chantillons de serums pour des études ultérieures et puis, nous avons l'intention également, de collecter les tumeurs qui pourraient être diagnostiqués pendant l'étude. Les critères d'inclusion étaient larges, c'est-à-dire qu'on proposait l'étude à toute personne porteuse de mutation délétère. On était sûr qu'il y avait l'anomalie avec un impact sur le fonctionnement des gènes. Entre 5 et 71 ans, on va expliquer pourquoi 5 ans, a filier donc à un régime de sécurité sociale et possible avec un suivi possible pendant 3 ans. Comme toute étude et comme tout le protocole de recherche, il y avait un consentement spécifique qui était dédié. Certaines situations rendaient la mise en place de l'étude assez compliquée, notamment pour les personnes en cours de traitement, pour un cancer. On ne reposait pas le protocole à l'exception de femmes qui avaient une hormonothérapie pour un cancer du sein. Des personnes qui étaient incapables de suivre un protocole n'avaient pas l'étude, mais ça ne s'est pas présenté. Quelles étaient les deux programmes ? Le premier programme qu'on a appelé surveillance standard, qui n'était pas si standard que ça à l'époque, on rajoutait à l'examen clinique une IRM cérébrale, une écographie abdominopélvienne, une surveillance des seins centrés sur l'IRM, et puis la qualité de vie, l'impact de psychologie qui était évalué au travers de questionnaires et d'entretien dans certains centres. L'ensemble de ces examens était réalisé idéalement le même jour, sur une période de quelques jours très rapprochées les uns des autres, avec à la fin une consultation de restitution de l'ensemble des résultats pour savoir quoi faire avec tout ça. Dans l'autre bras, c'est exactement la même chose, sinon qu'on ajoutait l'IRM correntier. IRM de diffusion pour les puristes, c'est l'IRM de diffusion, je parle sous le contrôle de Julia qui fera ça bien de moins, sans, qui vous décrira le principe, mais notamment l'intérêt c'est qu'on n'utilise pas d'injection de produits de contraste. L'IRM avait pour objectif de couvrir au maximum le corps, et notamment pour les enfants, l'anesthésie générale n'était pas autorisée par les autorités, donc c'est pour ça qu'on a limité le protocole aux enfants de plus de 5 ans, parce qu'on considérait qu'à partir de 5 ans, il n'était suffisamment sage pour ne pas bouger dans l'IRM avec une procédure qui dure quand même assez long, au moins trois quarts d'heure, parfois un petit peu plus. Un patient se voyait proposer l'étude et il y avait un tirage au sort qui lui attribuait un bras de surveillance, et on randomisait avec une stratification, c'est-à-dire qu'on faisait en sorte que dans les deux groupes il y ait autant de personnes de même sexe, de même âge, et on stratifiait également sur l'histoire personnelle de cancer. 19 centres ont participé à cet étude, la plupart du temps c'était des centres plutôt orientés vers les adultes, c'est pour ça que vous verrez qu'on avait un relativement peu d'enfants dans l'étude, et cent sept participants ont été inclus de 2011 à 2015, avec des centres un petit peu partout en France. On essaie d'avoir un maillage, une représentativité des différents centres. En termes de population, il n'y avait pas de différence grâce à la stratification entre les deux bras, on note tout de même que, ce que je vous disais tout à l'heure, une population essentiellement adulte avec 17 enfants seulement, et une surreprésentation des femmes, presque plus de deux tiers des participants étaient des femmes, et il y avait moitié de personnes indemnes de cancer, et l'autre moitié avec un antécédent personnel de cancer. Alors des cancers, on en a trouvé oui, et là vous voyez représenté au fur et à mesure du temps la survenir des cancers dans les deux bras, donc en saumon, là, au orange, on a le bras avec IRM quarantier, et ça c'est le bras avec surveillance standard en vert, et on a distingué les rechutes des diagnostics de nouveaux cancers. Alors un point important, c'est que déjà, avant même l'inclusion, on a eu quelques cancers et au moment de l'inclusion, on a eu quelques cancers, et au moment où on a commencé à faire des examens, on a aussi eu beaucoup de cancers, 11 cancers, et dans l'ensemble, on a eu 31 nouveaux primitifs, c'est-à-dire des cancers indépendants d'un éventuel cancer antérieur et cinq rechutes de cancers antérieurs. Et on a eu plus de cancers dans le bras surveillance que dans le bras avec IRM quarantier. Donc on voit que finalement on avait 11% de cancers prévalents, c'est-à-dire qu'il était là au moment où on a inclus les gens, ce qui est un chiffre assez important, relativement inattendu de personnes qui y allaient parfaitement bien par ailleurs. Le problème de la surveillance, c'est que c'est toujours un chemin imparfait, qu'on peut avoir ce qu'on appelle des cancers de l'intervalle, et ça a effectivement été le cas, parmi les 31 cancers, il y en a huit entre deux étapes de surveillance avec un cancer du sein, une cémi, un sarcomne, un cancer du colomb, deux cancers du poumon et un myélo. L'ensemble de ces cancers seraient participés de la manière suivante. On avait entre parenthèses les âges au moment du diagnostic. Donc six cancers du sein, cinq cancers du poumon, surprise, on en attendait pas autant. Tous étaient des adénocarcinômes chez des non-fumeurs ou des tout petits fumeurs autour de la quarantaine et un petit peu au-delà. Des tumeurs du système nerveux central, des tumeurs cérébrales et on avait une tumeur également médulaire au niveau thoracique plutôt chez des enfants si ce n'a fait 14 ans, des sarcomnes. Là aussi c'était une surprise parce que le protocole avait été, en tout cas l'idée de l'IRM Quarantier partait notamment des sarcomnes avec la capacité de ces maladies à toucher n'importe quel muscle ou os et qui poussait à nous faire une surveillance quarantaine. Donc le protocole après s'était construit pour diagnostiquer des sarcomnes et finalement ce n'était pas du tout la tumeur majoritaire et la fut à lui attendre plusieurs années avant d'avoir le premier sarcomne dans l'étude. Dès le sémis qui font partie du spectre habituel étroit du syndrome de l'ifrauménie alors du tumeur cutané ça s'était chez un même individu des tumeurs basaux cellulaires une tumeur des voyeurinaires et un cancer durin un corticothiorenalôme chez un adulte habituel là aussi c'est plutôt chez les enfants que ça se passe et puis des cancers qui ressemblablement n'étaient pas attendus dans le symptôme de l'ifrauménie avec un médium incolon et un coriocarcinôme. 5 patients ont eu 2 cancers au cours de l'étude et 1 a eu 3 cancers il ne faut pas trop en tenir compte parce que c'est ce patient-là qui a eu plusieurs tumeurs basaux cellulaires 38 patients ont eu au moins une biopsie sur les 105 et ça a conduit à la confirmation d'un cancer à peu près une fois sur deux et c'était à peu près la même chose dans les deux bras on peut noter au passage qu'il y avait eu plus de biopsie dans le bras standard que dans le mois IRM quarantine intuitivement on aurait plutôt attendu l'inverse les chiffres sont tout petits donc il n'y a pas de différence entre les deux bras, ce qu'on peut dire c'est que l'IRM quarantine n'apporte pas plus de biopsie qu'un suivi standard sur ces 48 biopsies 13 ont été des biopsies de l'intervalle et seulement 35 étaient des biopsies guidées par le protocole en lui-même et là on voit que finalement la contribution de l'IRM quarantine était assez modeste et finalement c'était plutôt les autres examens radiologiques qui nous poussaient aux biopsies là-dedans il y a beaucoup de biopsies qui étaient justifiées par l'IRM mammaire et on sait tous que l'IRM mammaire est un gros contributeur de biopsie le 6 juillet de nous on pourra nous éclairer aussi là-dessus l'IRM quarantine on en a fait 157 enculés dans l'étude et pour voir la performance on a regardé si ça a raté des cancers les informations qui étaient erronées sur la place de l'inventuel cancer on a appelé les faux négatifs c'était des cancers donc des cancers ratés par l'IRM quarantine qui était détecté 12 mois après une étape de surveillance négative et puis les faux positifs c'était le fait d'avoir à faire soit un examen supplémentaire soit une biopsie pour écarter le diagnostic de cancer vous voyez que on a eu 8 cancers détectés mais c'était vraiment des cancers on a eu 2 faux négatifs et on a eu un certain nombre de faux positifs soit ce qu'on a appelé on a beaucoup discuté en thème de sémantique c'est ce qu'on a appelé des vrais faux positifs il y avait une image qui correspondait à rien du tout il y avait une image mais qui correspondait à quelque chose qui n'avait aucune importance sur le plan de la santé et puis dans un cas ça a détecté une tumor bénigne qui avait un impact en termes de prise en charge pour le patient les cancers détectés ça a vu les cancers du poumon 3 on a détecté un choriocarcinôme et sur des métastases pulmonaires et on a eu un corticoturénalôme qui avait été vu lui aussi par l'écographie donc l'IRM n'a pas apporté par rapport à ça et on a 2 cancers du sein qui ont été trouvés aussi par l'IRM quarantier c'est à donc trouver le gliôme de localisation thoracique 2 cancers n'ont détecté un myélohme on aurait pu s'attendre à ce que ça le voit enfin c'est pas tout à fait certain et un ehostéosarcomme mais en fait de la mâchoire ça c'est probablement un piège un petit truc pour les cliniciens c'est que c'est souvent une zone qui n'est pas bien couverte par l'IRM quarantier et les impératifs on a vu qu'il y avait une surreprésentation des ehostésosarcommes axiaux et notamment de l'amandibule de cette région-là en termes de surveillance puis c'est arrêté un cancer du sein mais ça on peut pas trop lui en vouloir à l'IRM quarantier parce que c'était pas fait pour ça et que dans toute façon on recommande la réalisation de l'IRM donc en termes de performance en termes de sensibilité spécificité l'IRM quarantier se débrouille pas trop mal et en tout cas, alors les intervalles de confiance sont grands en 05 à 1 4 mais vous voyez que si on regarde les performances spécifiques de chaque examen, et bien on a des résultats qui sont assez comparables avec l'IRM l'IRM dessin ce qu'on peut voir également c'est qu'on avait un taux de faux positif qui était d'à peu près 10% tenant compte de tout ce que je vous ai dit avant l'IRM quarantier c'est un examen qui est assez spécifique il faut être équipé pour ça, il faut prendre le temps de le faire et puis il faut avoir le radiologue qui va avoir l'oeil pour regarder les choses et on a essayé de prendre en compte ça en faisant une relecture systématique centralisée des 157 IRM et alors on n'a pas pu toutes les revoir il y en a que 141 qui ont été revues et sur les 141, et bien on a eu 44 discordances donc quand même un tiers de discordance entre l'interprétation du radiologue local qui avait fait l'examen et le le comité d'air viewer sachant qu'en plus derrière on savait s'il y avait un cancer ou pas et finalement les désaccords allaient un petit peu dans tous les sens de temps en temps le le radiologue local avait tout à fait raison et le review ouvert s'est trompé et vice-versa et puis dans d'autres cas tout le monde s'est trompé regardez pas trop ce schéma là vous allez avoir du mal avoir mal à la tête mais il y a un petit peu de ça quand même notamment dans une technique à nouveau ça date il y a plusieurs années si fréquemment que ça utilisait dans d'autres indications donc les radiologues ont eu aussi à progresser l'important on l'a vu c'est est-ce que ça change quelque chose en termes de survie alors sur des données calculées dans le cas de l'étude sur ce qui était disponible c'est-à-dire avec un suivi d'un peu plus de 3 ans les résultats sont assez différents de se publier jusque là puisqu'on n'a pas de différence entre les 2 bras ce qu'il y a de bien aussi c'est que même en faisant une surveillance standard la survie à 5 ans reste supérieure à ce qui est déjà décrit dans la population dans les publications jusqu'ici et c'est vrai qu'au-delà de cette différence en survie globale on peut faire plein d'examins dans tous les sens on peut trouver des cancers plus ou plutôt peut-être un impact finalement sur la guérison et là ce n'est pas vraiment non plus dans la mesure où beaucoup de ces cancers ont entraîné le décès des patients on a eu 8 patients qui sont décédés malheureusement pendant l'étude il y en avait autant dans le bras que dans le bras avec IRM quarantier et depuis la fin du recueil des analysons c'est qu'il y a eu 7% de personnes qui ont accepté dans un premier temps de participer à l'étude puis après finalement on ne se sont jamais représentés donc ça c'est à peu près équivalent à ce qu'on a dans d'autres études ça n'a pas l'air d'être très spécifique et on a pu faire une étude quantitative et qualitatif sur le plan psychologique et que globalement la surveillance en elle-même n'apportait pas que la surveillance en elle-même et que globalement la surveillance en elle-même n'apportait pas n'augmentait pas le stress on va faire ça comme ça supplémentaire par rapport au fait d'être porteur de l'anomalie et que globalement si on était plutôt inquiet au départ la surveillance fait rien du tout on reste déprimé ou anxieux si on était plutôt bien dans ces baskets on reste bien dans ces baskets avec la surveillance il y a quand même quelque chose à faire derrière pour gérer l'anxiété de ces personnes-là ça veut simplement dire que notre intervention ne modifie pas vraiment les choses et surtout il n'y avait pas de différence entre les deux bras donc le fait de rajouter l'IRM courantier n'est pas gênant en soi pour le patient si ce n'est que d'avoir à rester 45 minutes d'allonger sur une table bien sûr ce sont des données globaux de globale au niveau individuel forcément c'est quelque chose de compliqué et qui ne va pas de soi surtout ça nous a permis de mesurer l'attente des patients l'attente des familles qui est tout à fait compréhensible sur le fait d'avoir une nécessité d'avancer par rapport à ce protocole le protocole en tout cas la surveillance leur donner une impression de contrôle sur la prédisposition de pouvoir gérer le risque finalement et pour certains même apporter une certaine protection contre le cancer en ce moment là eh bien l'équipe de Toronto a poursuivi l'application de son protocole sur un nombre de personnes un peu plus un peu plus important avec un recueil il y a plus de 10 ans par rapport au départ et vous voyez que les courbes se rapprochent entre la surveillance intense et alors là pour des personnes qui ne sont a priori pas du tout surveillés en tout cas pour lesquels on ne contrôlait pas leur surveillance on voit que les deux courbes se rapprochent même un bénéfice au suivi sachant que après en termes de détection de cancer on n'a pas tout mis sur le même plan notamment nous les tumor bénignes on les enregistrait mais on ne considérait pas ça comme des tumeurs en tant que tel nos amis en Angleterre avec Garrett Evans notamment et Roselyne Delesse ont aussi l'IRM Quarantier avec une je pense que Garrett en parlera cet après midi mais avec une approche un petit peu différente de dire est-ce qu'on peut faire un comparatif entre la pertinence de l'IRM Quarantier chez des personnes qui sont portes de mutation TP53 par rapport à des contrôles qui ne sont eux pas porteurs de la mutation TP53 donc c'est ce papier là repos sur une analyse one shot on fait une fois l'IRM Quarantier et on voit quelles sont s'il y a des faux positifs des faux négatifs ce genre de choses et donc il y avait un petit peu comme chez nous sur cet examen là 13% de cancers chez des personnes qui n'avaient pas de signes particuliers de cancer 34% de faux positifs donc supérieurs à nos faux positifs à nous et un des inconvénients mais qui va se combler dans les années qui viennent c'est qu'on avait pas de données de follow-up de suivi au long terme et d'évolution notamment pour évaluer l'éventuel faux négatif à long terme aux Etats-Unis ça a également été abordé par Suzette je crois sur l'expérience du NCI donc ça c'est la même population qui a été écrite tout à l'heure ils ont aussi publié leurs constatations au premier examen donc au M0 de l'analyse avec un taux de cancer un petit peu inférieur au nôtre au passage de cancer du poumon des tumeurs du système nerveux central et puis des cancers du sein de 25% de faux positifs un certain nombre d'équipes ayant mis en place l'IRM Quarantier avec des séries plus ou moins plus ou moins grandes on réussit à se mettre d'accord pour faire une sorte de méta-analyse des constatations toujours pareilles au premier round de surveillance donc très équipe de parlement les français n'ont pas pu participer en tout cas les fiscales n'ont pas pu participer parce que pour des raisons méthodologiques on ne pouvait pas sortir de résultats de la réalisation de la méta-analyse et on se retrouve avec à peu près 7% de cancers prévalents 42% de faux positifs attention parce que ça mélange plein d'équipes plein de manières, plein de modalités à l'IRM Quarantier, tout le monde ne faisait pas l'IRM Quarantier il y a certains avec une injection d'autres dans l'élection on incluait l'IRM Cérébral dedans ou pas donc on a mélangé pas mal de choses là-dedans sur le plan de la technique radiologique sur ces diagnostic enfin sur ces résultats-là la ACR a donc regroupé des experts essentiellement venant de l'oncopédiatrie mais pas que avec des personnes qui sont présentes dans cette salle et notamment pour la France, Laurence et Thierry Frébourg et David Malkini bien sûr était là et Garrett aussi je crois et pour aboutir donc à une chose qu'on s'insuce sur la surveillance à mettre en place avec un suivi extrêmement lourd c'est vraiment basé sur le protocole de Toronto avec un point très particulier sur le dépistage et corticoséoanalom tous les 3 mois ce qui nous paraît assez lourd pour tout ça et après l'utilisation de l'IRM Quarantier et chez les adultes ça ressemblait un peu à ce qu'on a notre protocole, à notre bras avec IRM Quarantier à la différence du screening pour le colon c'est vrai qu'on a le cancer du colon ne fait pas partie du spectre habituel du syndrome de l'ifroménie il y a quelques descriptions de famille dans le cas de l'ifscreen on a eu un cancer du un cancer du colon mais un seul c'est vrai et c'était plutôt un polyp avancé c'était un cancer in situ du colon et ce qu'il faut vraiment faire des coloscopies tous les 2 ans à partir de 25 ans quand on a une mutation de TP53 on a l'impression que non et sur le plan national on considère que ça ne fait pas partie des gènes de prédisposition au cancer du colon en tant que tel, en faisant aussi attention que dans les descriptions de cancer du colon si on regarde bien les familles en fait il y avait une ambiance de risque colique qui justifiait de toute façon un suivi du colon, donc ça aussi c'est un message c'est de faire attention à l'histoire familiale en soi qui peut guider la prise en charge donc si on conclut sur le protocole en lui-même, c'est vrai qu'on a une série extrêmement importante plus de 100 patients il y a quelques équivalents dans le monde la randomisation est faisable elle est acceptable, les familles acceptent ça patients acceptent ça, même sur un essai de prévention on peut se surveiller dans des centres près de chez soi c'est réalisable et la surveillance est attendue par les patients il y a une attente, à nouveau j'insiste quelques nouveautés sur le spec c'est notamment les cancers du poumon qui doit vraiment être un point d'attention dans le suivi faire attention au premier contrôle puisqu'on risque de trouver des cancers l'IRM de diffusion si je refais ma balance entre les avantages et les inconvénients c'est vrai, l'essai est négatif nous saisissons que vous avez dit votre étude est négative bon c'est vrai on n'a pas prouvé qu'il y avait un bénéfice en survie globale on a vu qu'il y avait quand même quelques difficultés d'interprétation et qu'il y avait tout de même défaut négatif, d'un autre côté il n'y avait pas un essai de biopsies c'était plutôt plein toléré, c'était acceptable et surtout l'IRM quarantier c'est le seul examen qui permet de détecter des cancers du poumon dont on a vu que le risque pouvait être éventuellement important, ce qui fait que globalement malgré ces défauts l'IRM quarantier paraîtra un examen important dans le dispositif de surveillance des personnes portes de TP53 il y a des différences avec l'expérience de Toronto parce qu'on n'avait pas la même population est-ce que notre population était plus âgée que les autres est-ce que c'est le design en tant que tel, la randomisation notre bras standard c'était déjà un bras de surveillance c'était différent d'avoir une surveillance complètement libre on a un suivi qui est plus court c'est vrai et l'intervalle entre chaque étape de surveillance était également différent donc globalement il faut faire mieux que ça avec quoi alors peut-être des pistes avec l'ADN circulant qui peut pas être prometteuse des recherches de profites de métillation dans le sang quand faire la surveillance et là on revient à la question du départ sur les risques à partir de à quel âge et quel risque qu'on a et comment est-ce qu'on gère ce risque quand on en compte de l'immense hétérogénéité interfamiliale et puis sur les cancers il faut qu'on fasse mieux aussi en termes de traitement soit en améliorant la prévention sans strict c'est-à-dire d'avoir une efficacité du dépistage qui permet d'améliorer le taux de guérison et avoir des traitements qui soient plus efficaces, plus ciblés probablement par rapport à tout ça dans les deux secondes qui me reste je remercie toutes l'équipe, tous les investigateurs de live screen l'équipe de l'équipe de légère, notamment Patrick Benuziglio qui a surveillé beaucoup des patients sur le plan clinique tous les investigateurs et bien sûr les familles et les patients merci pour votre attention