上次我們來這邊,因為時間很充足我們又要把這個來龍去脈講一下我最後幾秒鐘 對不好意思,那就沒有時間討論了那事實上我們是發想是我們現在台灣我自己本身是個醫生那我在開業已經開業了大概二十幾年了那我原來在龍走那我是一個家庭醫學科的醫師那我們家庭醫學科的訓練的理念它比較重視的是一個系統性預防對也就是說整個醫療制度它其實決定了我們人的行為對那這個醫療制度現在它的支付又要公平對所以它採取的是一種論量技巧的方式那論量技巧的方式就是靠你的申報跟保險人申報那被保險人找你服務的時候你把你所從事的這個服務的量申報上去那因為我們健保開辦的時候是2500億那到現在20年後它已經跑到快8000億對那所以這個是政府的困難就是說這個保衛用面不夠現在又增加醞釀又要增加保育所以逐年一定會上升那這裡面其實是一個關鍵是因為醫療醫療它只要是論量技巧那大家要競爭要爭取病然後服務要做好甚至還要再做多對它有動機去做多對它有動機去做多那所以這個量這中間就參雜的很多事不一定是必要的那對病人來講多做它不會反對當然它怕少做所以就促成這個餅子就越做越大我想任何社會主義制度都有同樣的問題那為了截至這個我們科博士來了好我就不用不好意思沒問題那為了要截至這樣的問題大概十年前十幾年前台灣就實施了所謂的總額預算總額預算就把它框住雖然我今年的預算費血位決定多少錢那這個總額就框在那那你醫生呢還要不要再重量它其實還要重量它可是重量的結果變成點值下滑對下滑就是變成一點不是一塊錢一點可能變零點八零點七這樣一直沉合一下現在目前的狀況就是這樣那也無解因為醫生不重量你死得更快別人在衝你不衝這叫做紅心皇后現象對我就不懂但是我們在大家跑得很快但是留在原地對也不敢做太多的健保沒有支付的項目所以因為你光跟求生存就來不及了你怎麼還會創造價值所以這個狀況我們很多學者跟臨床的醫生其實都知道唯一解的方法是就是把醫療的服務拆成兩塊一塊還是做論量就是以服務來看那另外有一塊是把民眾納入所謂的論人機場對就是說這些人他的總得就切給負責做論人計籌的單位他保險的還是他的健康但是就不一定是他的醫療的這個時候他的動機是什麼就是說如果你越健康保持他健康對那你越沒有醫療服務的時候那省下來的錢就歸這個因為這叫全民健康保險對不是全民醫療保險對OK那這樣的設計他會有一個現象本來民眾是因為失去健康的時候才需要醫療他現在是民眾如果去創造健康可以獲得支付之前是沒有你必須要生病的時候才有沒錯對那這個東西如果我們把它再回到我現在要講的第二個重點是說如果我們回到沃太華憲章在1986年全世界在衛生組織在沃太華有一個會議那個會議到現在大家都還有一個共識就是說所有健康的決定因子是在環境跟行為當然而不是醫療醫療大概占10%而已就是說當你身體出問題了後續要處理或是靠醫療但是身體要怎麼樣保持讓它不出問題它是靠環境靠行為就所謂這個biopsychosocial是是或者整個國家的一個制度比如說它這個沃太華憲章的第一個概念叫Health in all policies對意思就是說健康其實不是衛福不管是全面融入是全面的政府每一個部門都重視健康其實我們國家國民相對就健康沒錯因為整個環境是健康的那第二個第二個是要有一個支持性的環境就是說民眾想要健康這個我想大家都要可是我更需要飯碗我可能都養不活一家族吃不飽也會不健康那你怎麼可能健康你怎麼可能廣義來講都是健康你先求活著他就一定不健康所以第二個要有一個支持他的環境那就是靠我們的國家社會的理解第三個跟第四個第五個就是我們今天要提的案子這個其實就是沃太華憲章講的很重要的一個觀念就是說第三個第四個其實是代表社區社區要有一個button up自主的力量那社區能夠有一個organization會自主的會團結的讓整個社區變健康這件我們叫 community health讓他自主的變健康那第四個是提供這個就是我們今天要講這個就是說提供健康服務的這個 orientation要從過去靠民眾生病賺錢要轉成不生病來賺錢這個設計要出來第五個就是民眾你要教育他給他知識的能力讓他有能力自我照顧是因為能夠時時刻刻照顧就只有自己對只有自己所以如果他能力夠強其實照顧的成本他也不能讓你隨時不中暑不可能的事情隨時幫你打把傘不太可能那也就是說整個醫療的 health care provider有一部分人抽出來當作一個責任制服就是假設我這個診所我這個醫生參加這個責任制服那我是靠你們不生病賺錢那我假設有兩千個照護對象是我的責任那我就跟這一群人講好我們只要生產健康我們現在的制度就是我設計一個乳臥的給你對那我這個乳臥可能設計到六成對民眾會拿到六成對那我再去跟這個我們現在的現在麒麟先生在做的這個林董事長他今天應該有事他沒辦法管他說那他來設計這個 infrastructure對讓民眾怎麼樣公平的公平的我還生產了多少健康那我為了這個健康我付出多少努力能夠得到乳臥這個活得越好領得越多對對變成還有一個公平的機制所以我們我們現在就是開發了這些這個系統那簡單講就是說民眾只要證明兩件事那整個這個社區的saving下來省下來的錢我就根據你這兩個表現來分配第一個你健保花了多少錢第二個你整年你這一個年度你去參加多少活動來促進你自己的健康當然這些活動必須要經過認證證明他是跟健康有關而且前面這種譬如說我地震然後被建築物壓死了這個好像不能算在我身上是或者壓傷了因為我再做做再多健康活動地震來我還是對就意外這個也許待會兒請柯博士因為柯博士在美國開設我在開設在美國的開設做了20年對我是台灣人但是我在美國做了35年他對醫療的保險支付制度他非常熟悉那我們現在就是說如果我們來創造一個新的有型的論文計籌制度的話那我們需要柯博士來幫我介紹理解大致上講到這裡的意思就是說我們其實是有所本是希望說從世界衛生組織從1986年到現在這個東西其實並沒有很具體的被實現過就是社區能夠團結我理解你的意思好但怎麼讓社區團結後來我們我觀察了過去的這些意思我去研究他我就發現說社區會團結通常就是我要蓋文化圖的時候哇大家一致反對就有共同體驗因為你有共同的厲害關係對他就會團結那我說難道除了這個以外我沒有辦法把設計團結起來後來我就想其實應該有就是當大家這個社區是一個越來越好的社區大家不容許它破壞的時候這時候也會團結因為今年的病毒也是共同體驗對所以大家變得非常團結對 非常團結跟中央地方大家都很團結民眾也很團結對那我的我的想法就是說如果社區是一家公司當然這是有一點就等於一個組織一個組織就真的成為一個公司每家的話就是分營利盈利也都是交公司對社會企業美國的話所以保險是自由的一個enterprise我知道所以大家可以選買這個或買那個台灣就一家是我們這邊是社會主義基督所以我基本上如果我想花因為我健康我想花少一點錢我就去買那個那我知道我已經不健康了我就買就是我自己掃付而且我們這邊甚至我們捐款可以抵稅從來沒有說可以抵健保費對所以這個是比稅還相稅所以這個是另外一個另外一個對所以所以我們的想法是說如果台灣大概十五萬人上下可能十到二十萬這樣一個規模的人種規模是一個事實上我去看大概就是我們所謂的生活圈的概念一個生活圈這是怎麼計算的就是台灣經建會其實他有把整個台灣分成幾個生活圈生活圈社區的生活圈生活圈的概念大概就是說我如果坐住在這個生活圈裡面我大概很少跑到其他的生活圈我大概大部分的需求都在這個生活圈就滿足的OK 就是十幾萬對十幾萬那十幾萬對柯博士來講這樣的一個論文技術規模好像還是稍微小一點其實我應該稍微可以解釋一下對不起這是我的問題是我也有明顯的理論上很少真用沒關係我找一下我的名字跟你的弟弟剛好是上次有給過上次有給過這一張是我的新名片給你參考謝謝我是剛從美根我現在因為媽媽老了在台灣我基本上開著當然是一個HMO叫做Health Maintenance Organization它就是說我交一個保費那你這個組織就要保證我的健康保障我的健康那當然講最簡單的東西叫做地方剩餘治療開源結領這就是兩個巴勒當然所以我繳的錢你要負責我的健康不管我是多多多有病但是基本上我的保費是兩個因素決定一個是性別一個是年我理解你的意思那台灣當然都是cross the board大家都一樣的錢那這個是不是公平這個是另外一個意思對這個是但是美國的時候你要保險的時候看你的年齡看你的性別來決定你的保費當然在Obama Care以前你有糖尿病你有高血壓你有腎臟病對不起我就不保現在以後都可以保那另外一回事所以那當然我們我們在我們的很多醫生拼命的看病都不曉得說要預防就是等你來的時候你有病的時候我來治療你所以就已經完了所以我們就當醫生我在medical group做的事就是幫醫生把這些病人分類因為分類一定會考出一個精致塔有人花很多錢我們大家都知道老人花了就是說50%的人90%的人或是20%的人2080這種東西所以基本上我們把這些高風險拿出來的時候請他高風險你有心臟病你有ASMA你有這個叫做ASMA叫做我是英文小事情所以裡面英文所以我們我們就可以譬如說我們就讓你來做一些prevention的沒錯那你照顧自己比我來照顧你好當然所以你不要我希望你不要來開就是來花我的這個醫療資源對我盡量讓你自己照顧自己不要來找我所以因為這個東西當然根據就是說我們在美國一個醫生大概看一個病要15分所以都是已經有一個booking system不像台灣挖號可以挖70號100號都可以所以我一天一個小時看四個病人八個小時看32個病人就是這麼多的我的capacity就這麼多但是我要應付這麼多的病人你若少來一次我就可以把一次留給真正需要所以這個就是我們的idea我寧可付錢給你讓你不要來對我寧可定那當然我的醫生的心水是 based on thiscapitation那每個醫生受的病人不一樣就於醫師有講到做十幾萬人這當然是一個我們的所謂的go因為在每個這個不同的社區有不同的這個structure那我們譬如說我是一個那當然就是說我們也是就是說不要說限制就是說你有病的時候就是找你的primary care那primary care包括四個specialty所謂的專科就是一個是家庭醫學科我內科小兒科 副產科所有的人都在這四課裡當然那你一有家庭科醫師就是primary care那如果你需要皮膚科 歪科所有東西他在幫你他後面有藝術人你想想我今天眼睛發炎難道你看了家庭醫學科他不能幫你解決問題嗎你可能就是一些看講divitis對不對 很簡單我幫你就是解摸對很簡單我內科醫師我都可以覺得你不用去看張醫師張醫師當然他的心水高因為他的確定比較長所以我也可以把這些他的resources留給真的需要讓那些人需要得到醫療所以馬上就可以得到醫師那當然我現在在講美國的事實我們可以學到他們的長處台灣有台灣的長處那當然我現在是很發抖所以你說你是一個家庭科醫師你的業績怎麼算我講得好你的capitation我怎麼算你有你照顧我們大概一個醫生大概兩千五百個病人兩千到兩千五個兩千到兩千五我怎麼可以我不知道是健康的還是不健康的但是我們要做一個risk adjustment有一個就是economic model我們可以來做一些這種東西把一些這個variable放進去來做所以我我今天六十幾歲我是一個個體但是我的health factor或是health risk factor可能是一點二他們家年輕可能是是零點九對不對但是我加起來如果是加起來是兩千個人對 加起來兩千可是可能是一點一加零點九加一點二加零點八每個人的health factor都不一樣所以雖然有兩千個人頭但是你的health factorrisk的比較高你的risk的比較高所以我我要付你錢的時候就是按照這個risk factor對因為我要考慮說你這個醫生醫生A B C D每個人都兩千個病人我理解但是兩千個你的health factor這個risk factor不一樣看的人對 不能傷人你人頭當然還有一個加權當然啦叫做risk adjustment所以我那個adjust以後我讓大家幸福口就是說我今天講的就做沒有我們做一個pilot而且也很難從國際的標準因為按照美國標準台灣每一個人地震都是百分之百的risk所以我們開始就是我們這個當然就是從長期以來我們要做個benchmark讓大家幸福口對不對OK你今天那每個醫生說奇怪你怎麼檢驗特別多你怎麼就是就是你的order特別多或者說你做的MRICT或者等等特別多你的病人是risk比較高的risk比較高的我可以理解所以我可以幫你adjust我可以去adjust過來看起來還是還是公平其實你的成績並沒有經過risk adjustment以後會比那種看起來比較好的反而更好就是說你要做這個adjust不能夠只看一組point所以基本上我們就是我們幫醫生設計一個就是高峰選群然後你如果高峰選群的人加重你的指數對不對讓你的performance潛在刀手上是所以基本上就是說我們但是我們在加州有大概200個medical centers那這個就是很多小小的medical group就是所謂clinics那我們我們就醫生的主群跟醫院是分開的就是比較不一樣知道所以基本上我們在medical group就希望說醫生你要然後用你的名字來跟你的病人交代說你現在到了要做memogram要做就是這個場景等等對不對就是要請你來怎麼樣就是你你高峰現在要注意什麼東西所以很多東西其實我們台灣的intrastructure已經有了因為健保的資料都有就在原端我們可以把它就是拿那個資料來做背心Factor是算得出來對是因為你就用看你醫生的次數看你住院看你做procedure一個人的health這個risk factor這個算出來你是1.2我是1.3他是0.7對不對我們可以算得出來每個人台灣2300萬的人可以算出來就是每個人都有一個所有的health這個factor然後我們經過這個factor然後這個factor不是在算你的保費而是在算醫生的當我們有所謂的你剛剛的我要再告訴你是就是那當然對台灣就是我想這個是win win如果真的可以成功的話就是win win就是provider和所謂的client就是我的運動對那當然因為你是他中間是健保在付錢因為醫生病人其實我以前就是我拿錢付你錢就結了可是因為有保險出來對不對所以就有第三者出來所以要這三個要找到平衡的話就是說我要付你錢你高興對不對那我要付的高興就是我我當然付錢付給他他付給你錢對不對所以基本上說我如果可以有incentive我才會去做這個事情譬如說我繳費本來是一千塊錢因為我參加的這個東西我只要繳七百然後不但七百我如果這個預防剩餘治療我做得更好我還能給他一百塊錢回來就有些人在屋頂裝太陽能板最後台電要付他錢對是一樣的抗死所以基本上我們就是鼓勵這種就是Healthier behavior比基本上這樣好你抽菸你不要抽菸等等你吃冰檔等等不好的習慣你可以改掉的時候你會降低我們的就是用的醫療的資源而且增進你的健康那你這個健保也賺錢我也賺錢你也賺錢大家都都有Galaxy所以這個就是就是一種鼓勵但是就是說因為台灣的這個Existence這個Structure已經是這樣大家都一樣的錢對所以你要這樣這個五六十歲的人這樣要多花一點點你就不要那年輕人說我少付一點當然要可是你我可以少付錢可是那些比較會要用醫療資源他們不願多賺錢因為我有先天性腥臟病所以我應該一輩子都要付比較多的錢No no no那這個叫Pre-existing condition不能夠discriminate我想所以我剛剛講說如果要算你的保衛就兩個factorAgent salesNo discrimination對不對所以我有糖尿病我有先天性腥臟病這是我的錯對不對那你既然不是因為我習慣不好對如果是因為我腳病狼我抽菸我的Health factor那是我的事對但是呢如果沒有no discrimination了解所以基本上要給大家我們大家都聽得懂是可是你要讓general public聽得懂的話是一個要花很多時間理解那唯一讓他們聽得懂就是incentive我可以少付錢但是我醫生來講他也是一樣我少付醫療資源但是因為台灣是PPL就是說量技術我多看一點對不對那當然你進來看然後你抽血以後下個禮拜再來看結果看結果我的iPhone上我在我我從雲端就可以看到我的結果那我這個時候就不用去看你了可是這個就已經占掉一個缺雖然是一個幾十分鐘不是幾十秒我就知道你的意思對就是capacity醫生這樣子一看了以後他也他也有payment對不對所以這都是不是當然我們不要說不公平的就是說我們這個制度下造成這個現象但是如果有辦法從商會當然對不是從你要從從這個基礎來看很不容易你要從找到一個適合的切入力對因為這個plan是我們叫做radical planradical就是把infrastructure都給掉他不然progressive是慢慢改一點改一點radical是你你從對從本來改那當然就是說我剛聽到就是說對於先天的疾病對於後天的地震這個沒有歧視沒有歧視對那但是自己可以掌握在自己的有點類似國民健康署在促進的那些東西那些會變成factor對這個我有聽懂沒有問題所以基本上我們就是我們想像因為徒刑的處長是我的對我的學長或是台大畢業我基本上就是說我剛好有這個機會可以跟如果說當然可以來奉獻一些我的經驗大家可以一起來做來推動這個方式但是推動可能五年十年但是你你如果不推動永遠就沒有人知道對就是類似一個精準健康的一個長期的對那也讓年輕人也瞭解說我要怎麼樣不要進軍的高風險對當然就是有一些就是當然這種東西知道就是要花很多時間可是你不開始永遠就沒有所以在加州已經有十幾萬人這樣嗎加州我們的hmo是我看得到幾個million幾百萬人幾百萬人我們是自由的就是說我們自由選擇我要買哪個表現了解所以在加州開著kaic開著promenade是最大的一個hmo對那你如果去每一週都有叫做report card他每年都有都會公佈出來幾分開著開著都是最高的那當然在Boston地方就是這個這個harvard health point但是最高可是他的這個這個model也是跟我們一樣是所以基本上就是說我付的錢一樣的錢但是我一樣更健康他們就是在Federal government也好或者是state government他們都有一些index每年你都要給我一些report譬如說你的postpartum rate或者你說你memogram在幾歲到幾歲的中間做memogram的人多少做大成績的人多少這些都是一種就是一個index對然後你每年都要給我這個這個這個number對然後我這根據的number我一樣是reimbursed因為是保險公司所以你如果分數當然美國最大的這個付錢的人就是medicare60歲對 因為那是聯邦辦的我們現在不講暫時不講窮人幫有medicaremedicare所以這是最大的payerCMS那他的CMS他就可以做說我們幹照你的performanceOK我本來要付你100塊錢但是因為你的performance我嫁給你以前是panel life它是一個對就是以前只是panel life沒有沒有都沒有獎勵只有出發那不對現在有獎勵你好的話我本來給你100塊你102加2%加5%因為你的performance好以前是說你不好我扣掉百分之十扣掉百分之十那你好就是應該好就不對了我們現在家都已經在做那種你好然後健保點順便打12折13折沒錯完全一樣所以我獎勵我獎勵所以不是說醫生就說provider做了半天就白做沒有我做好我100分可是我們平時就80分對不起你是85分你就從你的購就8888分哪一個那你是75分那你就從78分開始做我每個人的購都不一樣有一個benchmark先找一個benchmark譬如說我說台北和台東我就不能用一樣的benchmarkresource對對對對對對對對這個大概沒有我說positive獎勵的才四年吧OK還是比較新的前後有四、五十年有了吧沒有超過了那當然這個東西獎勵以前只有發做不好我就少給你錢沒有獎勵的話其實它不太有用就沒有那個去做ready for所以我們現在基本上我們如果可以做到當然這是一個好好的設計但是public這個education非常重要原來有這種東西對所以我們所以我們今天今天來就是其實我們有要想要爭取一個政府支持的一個示範計畫是那這個結構我簡單跟你報告一下就是它如果跟美國來全部比較它少掉一個就是社區的力量那個概念就是我們現在要提的這個model就多了這個東西除了提供照護者願意願意轉型變成提供健康為主導向這個community support那另外一個是民眾這個我想都有HMO把這個resource做管理的對那我們多了一個機制就是說社區能不能變成是一個大家都是stakeholder對大家都都覺得厲害關係都跟我有關那所以那outcome是用健康來看對那只要證明兩件事就變成你在健康上是有投入的對那我就給你對應的這有點像勞動合作社但是對是健康它是生產健康對也就是說少消費醫療對那其實論能技術就是從從論量技術的補速減過來的也就是說因為我服務量減少所以我論能技術就脫出來了那所以呢所以我們這個設計如果我們畫一個一個金字塔一個錐它就像你就想像有一個底座是三角形的那其中一個機制就是你中那一端一個是願意進來做責任意識的那些人然後再來呢就是社區要有一個能夠運作的一個組織那上面呢要有一個這個HMO就是就是你剛剛講的你剛剛講的那些字如果造科博士的也許是三個這樣的生活圈去成立一個HMO大概就差不多是五六十萬人口五六十萬人口一個HMO那全台灣就是差不多幾十個這樣的公司那這個HMO其實可以容許它有一點多元化因為誰的社區不一樣對這個我當然我們還是就是以一個provider譬如說一個醫生你醫生為小單位你醫生譬如說你有兩千個病人然後有我們的社區就不只你一個醫生可能有小二科複產科大家做一個community cell然後呢大家就把這community都cover了都有一個問題彭虎十萬人他要跟誰合併十萬人十萬人其實等不及彭虎你說彭虎OK那就是另外一個彭虎要跟誰合併那就是自己一個OK可能就是要自己一個或者連江縣那些人要可是就是他們並沒有真正意義向共享生活權對他們就比較他其實就是生活權譬如說他的資源相對少資源相對少對資源比較少那種可能要特殊考慮了解OK那如果如果這樣的一個設計的話他就是多了一個叫做社區公司對不對這個社區公司就可以很多元的刺激去發展社區制度發展那至於那個 HMO應該是一個比較公平的大家都一樣的比如說你剛剛講的到底risk對到底要算多少這個justin你就是justin把這些該花的錢對該調整那應該要有一個公平但是社區說我這個社區是老人社區我老人加錢我發的多一點那每個社區自己決定自己去決定其實我們這個這些資料都已經在我們雲端裡面在我們健保的電腦裡面都已經對所以我叫做個這個分析對你這個社區請你跟我講你一個社區哪些人我都可以拿出來我做分析後對這個是過去那你要不要信這個資料你都不得不信因為這是我過去幾年來我的社區這些人他所花費的東西對你已經花費這麼多錢你說你再花更多錢我用這個 historic data讓你去看然後呢再跟別人比較然後我給你一個適當的一個 factor或者給你一個 go譬如說你現在今年花了一百萬我希望你明年花九十八萬就好了對不對維持一樣的 outcome我知道我知道就說機制上都很清楚對我我並不是故意要舉 edge case其實說你要推動任何東西的時候別人一定會舉出 edge case像說恆春大部分的健保費其實不是花在恆春人身上也是另外一個 edge case對因為是過來潛水發生意外他們都不是恆春對所以我們當然就是在美國你相不相信在 Christmas或是 New Year兩個禮拜發生意外的人特別多因為大家都在滑雪對大家都度假所以你這個就是有所謂的 season你要那個也可以 adjust當然譬如說你在恆春可能都是夏天的時候特別多所以我要去 adjust去考量這個特別的因子在裡面對所以我相信這些data都已經在我們的data類似的就是看一下我們怎麼樣去分析對台灣分析這個醫療的資料其實應該條件非常好非常好我們總統杯黑客中今年有一個冠軍是就是應該龍士俊教授龍士俊他就是用健保摺藥物去分析說不是只有天氣熱的時候會中暑你還要看風向風速各種各樣每個人的 condition 還不一樣是對那這個當然是很紮實的研究那現在就變成手機上他可以自動通知你要多喝水對這個就跟各位的工作是非常相的對開源解決所以我們等於這次提出這一個model就是說也許我們爭取看看有沒有示範的機會這個最大的一個關鍵就是他多了一個社區機制我理解那這個社區機制讓每個社區自己去決定這些東西但是到底保費每個人審的多少年這是公平的大家都清清楚楚在這個資料裡面只是說每個社區要去玩說是摸彩還是什麼能夠當作履惡的形式那每個社區自己去設計這樣也就是說這個審的多少年就是固定那社區自己去決定他的那這樣我們就不會等於這種製度發展我理解但是在台灣這個也是多元的就是我是一個李明我要去參加李明大會我要去參加驅弓所辦的活動還是我比較相信社區發展協會社區發展協會可能有兩三個還是我其實是共同購買合作社的社員就是說光是社區參與就至少有三個主要路徑社區發展的歷史也不一樣所以他的資源形態也不一樣所以就會很多樣就會很容易擺不平對這個機制單子就是說這個HMO應該是跟中央這個下來的應該都是公平的但是呢這三隻腳可能都有各有特色各有特色那基本上我們就是把所謂的Social Service和Health Servicecombing就是叫做社會我們叫做健保署不是國健署人健保署衛福部衛福部就是對的我現在其實就是如果是一個社區假設我那邊想要示範的話那我已經跟大概29個里的里長我們都公平過所以你是里幹市里長系統對也不只有這個我們也跟很多社區裡面像天母是一個社區意識還蠻高的社區那跟很多這個這十幾年來這些意見領袖就設法就以前什麼天母合眾國基因設計的什麼我們有很多很多的這種leadership我們其實都有在討論這些就是設法系統也有對然後然後社區發展系統還有什麼健康程式還有這個所謂的高齡友善我們有很多其實將來長照就各種需求其實整個社區就是一家人的感覺就是說我們要怎麼樣讓大家變成大家都可以共同利用如果這些系統彼此有共識這個就很好推對如果哪一個覺得說好像你決策權其實沒有分給我那這個就一定就像這個對要等到那樣大家才要關機對所以所以如果說這個設計能夠有一個這樣的設計的一個規模我們在五年前五六年前我們有實驗過一次那時候就是一個很簡單的實驗大概做了印尼叫做山之欄健康學院那時候跟台北市政府華碩雲端都有一些合作對那醫院我們就跟勢力陽明醫院補助就在地的社區醫院那我們去去實驗其實在實驗一個就是說如果大家最後每一年的 end of year都有一個 reward然後這個 reward當然我們現在不是政府的政策我們就簡單設計一個比如說第一獎有兩萬塊第二獎一萬塊五千塊類似這樣那這中間就一樣去看大家的當然沒有那麼公平因為我們那個資訊系統被統計到健保的資料我們就只玩一個說與參與設計的活動與參與設計活動當你的參與每一個設計活動我們都有認證點數那這個點數你到年底累積了多少點數就是你要拿來爭取你的獎金你這個在台灣很常見節點環保大概就是這樣做對導人參加他也要節點對那我發現我發現這樣幾個月到最後那幾個月居然PK效應都跑出來所有活動就一直增加所以每個人就因為我要拚業績所以本來沒這個活動我趕快去辦一個活動然後來增加這個業績然後趕快去申請學分這件事我在想說會不會社區我們一直都沒辦法團結如果有一個這個東西會不會有機會團結說我們是在思考這件事用這個把論的記軸再加上你剛剛講的HMO的機制會不會我們變成一個比較台灣特色的一個是這樣的想法主要還是要那個社區一開始就有向心力你剛剛提的是把他的向心力加深對但是他如果一開始沒有那個向心力你推這個是反而奮風離析真的喔但是他這個向心力已經推了好幾年這個向心力他所熟悉的社區對我相信絕對是 work是我的思考是我覺得天母那個社區在這種比較innovation上面也許接受度內建會高當然比較也許有他的特色對啊所以我保留一個就是說我們不代表說這個機制就是大家共用的機制對或者不是說離島一定一下子就要進來對我們只是說是不是能夠有個示範然後我理解你再爭取這個機制對OK所以這個是健保審議會的選擇還是這個在法已經有了對我知道我的意思是說你們這個計劃算是國建屬還是社交屬還是健保屬論能技術是健保屬健保屬但是社區的組織計劃他跟社交屬有關對因為我們假設我們把影響健康的因素對再簡單分就是一個在醫療面對一個在生活面對那生活面其實就是社交屬對啊那醫療面就是了解了解健保屬當然也跟國建屬有關對就等於衛福部對衛福部下面這個至於我剛剛講那個我理解那就變成政府的層次我理解是不是能夠Health in all policies這些還有一個supportive environment能夠support這個健康對這個可能跟教育部都有關係因為你要從小為自己健康負責任就是說每一個政府都有這個Health的概念對然後都去在我所有的 policy我都把健康的因素放進去是那這個就是全民自信了相對論文技術更容易成功對當然但是我們頑固過去對1986年到現在真的社區的模式還沒有因為我們像我們台灣社區的發展是其實都是在文化對社會這一面現在還有發電的現在還有發電公民電廠對環保對啦環保很多對環保團體就是說慢慢的是不是跟然後使用醫療的支付上也都串在一起那這樣社區會不會是變得越來越有一個自主的力量對啦這是一個想法不是很有趣的想法很醫療是因為在台灣自由度太高一開始一開始全民健保就開放全部對所以你要去哪個醫院看都已經都已經開放了你現在說小說但是環保要在你的社區蓋一個神聰化那正是當然所以我就比較因為我已經到哪裡都可以看病的話這個東西尤其現在遠距明年開始健保也要給幾副了對所以就是那我喜歡的話我就連到我最喜歡那個醫師我不管他在哪裡對沒錯這又是另外一個我們要考慮的但是沒關係我如果說如果說我限制你你要看的醫生就是這麼多你願意被受限制的時候我就給你獎勵對不對你可以找幾個醫生來遠距也沒有關係但是只要你有一有狀況的時候就是看這些你的內部的隔離你不能超過這個內部對那我就有獎勵對所以基本上這種東西你要就要時間對而且另外還有就是說大家一定會拿目前的社會場合去比較當然對在台灣基本上選人的投票幾乎不可能用電子投票的原因是就是因為我們很習慣一張一張拿出來唱票然後大家都還可以在那邊拍照錄影是所以這個的公信力高到不可思議對你的電子投票比這個公信力高非常困難對極為困難所以現在電子投票最多就是說參與之預算是或者總統被黑客送這種選事情不選人的是另一批戰場因為這是新的是但是說在同樣的事情上面要不他已經很習慣而且坦白講公信力非常高是他裡面可能有inefficiency絕對超級inefficiency但是但是非常acountable對我們可以Liver的對而且庫級非常清楚沒有那種U0票對很少有人會說我為了效率的原因不需要我要改成電子投票投人沒有人這樣講不需要因為早上投票突然上就晚上就開票了對我們就可以避免一些別的先進國家的爭議對我們有很多我們的advantage我們有很多好處我們就把好處拿起來再加上別的好處對這個要推的需要時間我理解去消化就對了我理解不過基本上我們的我想我們大家都可以接受就是說這個是一種增加efficiency就是開源交流為整個社會其實我健康對台灣來講是好事嘛對不對我就可以把這些機緣這個資源接接接大家最在意的就是participatory accountability就是由他參與在內的給出交代的方法是那就是全台灣最在意的事情而且不分黨派對那就是民主是靠這個深化嘛國際也是靠這個連結嘛對所以這種plan只要有participatory accountability假以時日就一定成一定會成如果沒有那就一定不成對很清楚因為這個其實沒有黨派的對大家你要健康我要健康絕對應該差不多差不多對有這個可能性的話它後續假設我們可能也許有一個一些聯絡的我們還是可以來聊一聊就是說因為證委員是跨部會協調是那你們的案子目前毫無跨部會性質是我能夠做得非常有限但是如果說hobby向社會部的同仁問到說從機制設計的角度怎麼樣也許我可以給一些就是我專業上的評估是但是因為真的跨部會的事才跟我有關對所以單一部會的事情我就比較難這樣子但是至少說我們這邊都會做記錄這樣好但是我們今天比較清楚了解謝謝非常感謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝我們可以跟明人開個照片當然到外頭拍到外頭拍光線比較好