 Hvorfor fokuserer det ekokartografi? Ja, det er for at kunne give den helt rigtige behandling på det helt rigtige tidspunkt. Lad os prøve at kigge på den kridtisk syge patient, hvordan ser sådan en ud? Ja, typisk lave blodtryk, grå, blej, kold, svidende og bevidstelses påvirket. Man kan sige, at udefra der ser de fuldstændig ens ud. Det er stort sildt umuligt at skælde dem udefra, de ligner ganske enkelt hinanden. Men indifra, der er det noget ganske ganske anede. Her har jeg vist nogle af de vigtigste eksempler på kredslips kollaps, chok eller pres chok, hvad man nu vil kalde det. Op til venstre her, venstre ventrilsvigt, et hjerte, der står stort og ser et fuldstændig stille. De latterede pumper med en ejectionflaksen på måske 5%. Her har vi en patient, der har hypovolamid, altså mangler væske i blodbanen. Det er en patient som bløder, som har mistet halvdelen af sin blodvolume, og vi kan se, at hjertet er fuldtændig tomt, men det pumper sig dels godt. Her har vi en anden farlig tilstand, en patient, som har væske omkring hjertet, såkaldt pækardiksodat, der kan udvikle sig til noget meget farligt, nemlig tamponade. Hernede har vi noget som plåver væske, altså væske i plåverhulen. Det er noget, som vi ser hos stort set alle vores intensive patienter. Hvis de udvikler sig i store grejer, så kan det i sig selv bringe patienten i chok eller i en pres chok tilstand. Hernede har vi en anden meget frygtig tilstand, lungemboli. Det er en tilstand, som man ser hyppet hos unge kvinder, af de pøse kvinder, som spiser p-piller. Mange kvinder har mistet livet, fordi man ikke i tide fik stille den de anden uge. Ekokrondografisk stadig er forholdtvis karakteristisk med en stor højreventrikel, som vi ser her. Og så har vi septum, som er skildevægget mellem de to ventrikler, som er presset og fuldt udviklet. Der kan ventrikel, som vi ser her, være fuldstændig kæmpt af på grund af tryk fra højre siden. Herover viser jeg, hvordan det ser ud, når man har hjertestopp. Hjertestopp er jo sådan en af de, man kan sige, det er fulde med den, der er chok, selvfølgelig livsfarligt, det siger jeg selv. Men det, der er interessant, er, at hjertestopp er som regel forudgået af et eller andet, og det kan være, for eksempel, de her fem andet tilstande, som jeg viser her. Men der kan også være andre tilstande. Så det er selv sagt vigtigt at vide, hvad det er, der går forud for sådan en hjertestopp tilstande her. Hvis du lægger mærke til, hvor forskellig de her ser ud indenfra, og i errending om, at det ser fuldstændig ens ud udefra, de her patienter kan, som sagt, ikke skældnes udefra, ja, så kan det heller ikke overraske, at den behandling, man skal give de her patienter, er meget forskellig. Den her patient med svægtende ventrikel, vil vi typisk behandle med inhotropi, såkaldt hjertestimulerende medicin. Den her patient skal typisk have væske, og patienten her, og den patient her, de skal have lagt et drejen, man skal have tømt det her væske ud, som altså er problemet. Her er man en tilstand, hvor vi skal have fjernet en blodprop, kan man sige, det kan for at gå kihorisk, eller det kan for at gå medicamentelt. Og her også skal vi selvfølgelig give hjertelungeredning, men vi skal også interesseres for, om det er en af de her tilstande, som forudgår hjertestop, fordi de her tilstande, de kan nemlig behandles kausal, så det er enormt vigtigt, at vi får styr på det, og det gør man faktisk ikke i dag under hjertestopbehandling, som de er rekommenderede i vores guidelines. Her viser jeg de vigtigste oversager til krigsløbskolaps. Jeg vil bage at kigge især på den nederste linje, nemlig kombination af de her ovnevenlige. Vi har set dem her i de foregående slags, men kombinationen af ovnevenlige er meget vigtigt, og de hos de allermest syge patienter, dem som er mest kollaberede og krigsløbsmæssigt, er det ofte en kombination af flere ting. Det er sådan et eksempel på en patient, som har flere ting, vi skal have styr på. Det er en patient, som er blevet oprørt af årtaklapssygdom, altså en forsnævert hjerteklaps, som er blevet udskiftet, i efterfløbet af patienten, dårlig, har lavet blodtryk, og så sker der det, som derfor det meste sker, at man får behandlet patienten. Forkiget, man får nemlig opsat i notropi eller hjertestimulerende medicin, og det er faktisk ikke måden at angrebe sådan en patient på. Det man skal gøre, det er, man skal ind til patienten, man skal have evalueret patienten til bund, så det vil sige, man skal have kigget ved de bedste metoder, og det er for eksempel ultralyd for at sikre sig, hvad der præcis er, der er årsagen til kollapset eller årsagerne. Og her ser vi hos denne her patient, at der er mange ting, som man bør have styr på, inden man vælger sin behandling. For det første er der væske her i pækaretet eller i hjertestikken, som trykker på hjerte, det her er bag ved hjertet. Vi ser et hjerte, der er meget, meget tykt. Det er hjertemusken her. Vi ser et hjerte, der er meget, meget tomt. Det betyder, at vi har en helt bestendt problem stilling, nemlig, at hjertet lider i det, det hedder diastolen. Det er, hvor hjertet viler. Sådanne patienter, de må ikke få hjertestimulerende medicin, så vi ikke er mulige, fordi det er for hver den tilstand, i det, det giver hurtig hjerterytme, og det er ved at blive tilstænden faktisk hver. Så det, man skal gøre, det er det, der er vist hernede. Man skal tage patienten over professionels gang, så skal man tømme alt det sorte væske ud. Det skal tømmes ud, og så kan man reducere i den hjertestimulende medicin. Man kan give noget væske i stedet for, og man kan eventuelt supplere med noget medicin, som reducerer hjertefriksen. Og på den måde har man så gjort den her patient det meget, meget bedre. Hvis vi går tilbage til den her slice, så kan vi faktisk se nu, at det, der var problem hos den her patient, det var alt det med rødt. Altså, der havde taget om fire forskellige problemstillinger, som vi skal have styret på, for at vi kan give den rigtige behandling. Men det, man gjorde i situationen, det var, at man kiggede kun på myokartisk stydsfruktion, altså man kiggede på om hjertets pummefunktion var i orden, og det kunne vi jo se, den fejlede ingenting. Men det var altså her, man havde sæt behandlingen ind med sin hjertestimulende medicin, med sin hjertestimulende medicin, nemlig i vores inutropi i form af dopamien. Så det er meget vigtigt, at vi får evalueret patienterne til bund, så vi kan få styret på de her ting. Og som sagt, kombinationen af flere er som regel, det vi ser hos de aller mest kritisk syge patienter. Så ekokoltografi er altså løsningen med andre ord. Og det er det, fordi man kan lave billeder af hjerte, per cardium, altså hjertesek og pløver, altså lunge hinderne. Og vi kan kalde det statement number one. Vi hjælper det, så får man unikke informationer om de fysiologiske determinanter, og det som vi kalder de pedofysiologiske determinanter. Derfor har vi udviklet det, som vi kalder FATE Focused Assess Transurrasic Echo. Det er så simpelthen, at man rent faktisk kan putte det hele ned på sådan et lille kort her. I skal få lov at få et eksempelere allesammen bagefter. Vi har delt 20.000 disse kort ud over hele verden, og hvis vi har fået at vide, er det en meget stor hjælp for folk, der vil begynde at lære at fokusere på ekokoltografi. FATE det er et supplement til den klinisk undersøgelse, verken mere eller mindre. Og det er meget vigt, at notere sig. Det er ikke en af statning for en kardologisk diagnostisk ekokortografisk undersøgelse. Man skal bruge kardologerne, som vi altid har brugt dem, og man skal kun tænke på, at vi skal bruge det som en supplement til den øvre klinik. Man kan sige FATE det er point of care ultrasound. Det kan læres af alle. Det kan udføres på få sekunder. Og det kan også udføres ved lave IQ. Og det kommer af det engelske image quality. Og jeg kan se nogen eksempler på, hvordan man har lavet IQ her, men selv om billerne er dårlig, så kan vi altid bruge det. Det er selvfølgelig ikke de samme krav, som en kardolog, han skal have meget bedre biller, når han skal lave en fuld diagnostisk undersøgelse, men i en daglig klinik med den krigskløbst påvirket patient, der er en halv dårlig billegkvalitet langt af foretrække fremfor ingen billede. Hvordan gør man så? Man scanner genn position 1-4 i den mest hentigsmæssige sekvens. Det er sådan, at man jo ikke ved i den kritiske situation, hvordan patienten er lavet. Man ved ikke, hvordan scenariet ser ud, så man må simpelthen forsøge at få det billede, man kan få genn de her fire positioner. Position 1, 2 og 3 er typisk hjertepositioner. Position 4 er det, vi kalder pløver. Lungehænderne, som er utroligt vigtig og meget, meget overset i den akutte og kritiske situation. Man går genn 1-4 så hurtigt og så godt, som man kan afhængige situationen. Man kan stoppe når som helst lige så snart man har fået sin vigtig information, og så stopper man spiller ikke tiden. Man kan genn tage den, så ofte det er nødvendigt. Man kan gøre det mange, mange, mange gange i tiden, hvis det er nødvendigt mens man scanner, så tolker man ekofundene. Det gør man simpelthen. Hvad skal man sige? Nærmest simultan. Vi har lavet en fortoldnings guide til ekofundene. Det vi opfordrer folk til at gøre det er, at man skal kigge efter oplagt patologi, bedøm størrelse af hjertekamme og hjertemuskel, bedøm kontraktiliteten, bedøm pløver på vækkesider, og sammenhold fundet med den øvrige klinik. Sammenhold fundet med den øvrige klinik er meget, meget vigtigt. Det er det aller, aller vigtigt, at man hele tiden husker den samlede klinik. De af funden kan ikke stå alene. Man kan have det ind i en klinisk kontekst. Hvad kräver så for at fæde det? Ja, man skal kunne lave ulyteles billeder. Det kan alle lære. Man skal kunne genkende normale forhold. Det kan alle også lære. Man skal kunne genkende den vigtigste patologi. Det kan alle også lære. Man skal kunne lave ulyteles billeder igen i en klinisk kontekst. Det her er svære lækker. Det kommer jeg lidt tilbage til. Det er lave ulyteles billeder. Der kommer fejtkortet ind i billedet. Det kan man gå med i lommen, og så har man en hjælp til at forlade sin standardsnit. Genkende normale forhold, det gør man ved at skanne normale. Her ser I de vigtigste snit, som indgår i fejtprotokollen. Her det subsyfriede firkammerbillede, det apikale firkammerbillede, det parstandale længde snit, og det parstandale tværsnit, og så har vi så plågere hernede. Når det kommer til patologien, så bliver vi nødt til at støtte os til videoklip. Det er ikke realistisk, at alle, der vil lære den her teknik, at de kan få adgang til at skanne rigtige patienter. Så her må vi klare os med videoklips, og det er også rigeligt til at lære at genkende den vigtigste patologi. Når det kommer til, at indpastningen er fundet i den kliniske kontekst, så er der kun en ting at gøre, og det er at praktisere fejt i dagligdagen så meget som muligt. Og det gør man simpelthen ved, hver eneste gang man har en patient, så tager man sit ullettet maskine ind til patienten, og udfører skandning. De skutterer fundet med kolleger i egenafdelingen, og også i andre afdelinger. De skutterer fundet i egenafdelingen, men også i andre afdelinger. Så lærer man det på den måde. Her ser vi nogle data fra vores originale arbejde i 2004. Vi lavede fejt i 210 patienter, blandt intensive patienter, og vi fandt billekvaliteten, hvor er brugbar kvalitet i 97% af tilfældene, og det er faktisk overraskende højt, fordi vi har altid lært fra lærebyren, at det ikke er muligt at skande intensive patienter. Der er faktisk andre, der har vist, at man i 99% af tilfældene har kunnet opnå billeder, som var af brugbar kvalitet til behandling af patienterne. Så fandt vi, at i 38% støttede fæt de øvrige tilgængelige informationer, og i mere end 37% af tilfældene, der tilførte fæt nye og vigtige informationer. Her er i 25% der førte fæt, til afgørende informationer for behandlingen. Det vil sige, at i en fjerdel af vores patienter, der ændrede ved vores behandling fuldstændig og totalt, det vil sige, vores arbejdshypothese var simpelthen forkert, og vi vente fuldstændig op og ned på behandling, efter vi fik lavet vores ultralysundersøgelse af patienten. Sammenlagt betyder det faktisk, at vi ændrede vores behandling i 60% af alle patienter. Så derfor blev det indført på vores afdeling på SkyBusyhus, at vi skulle udføre fæt på alle patienter, som blev indlagt på vores intensive afdeling, efter 1. januar 2007, som det første sted i verden, så vi kunne få oplyst, at det blev en standard. Men det bredder sig. Her har jeg kalt det kopi-præverater. I kan se, hvordan vi publicerede vores artikel i 2004, men allerede i 2002. Vi fremlade vores fæt protokoll i Dublin. Og det havde det viset, så hvordan der er kommet, så for at sige, protokoller, til som linje til forvækseling, kan jeg godt sige, der er stort sådan ikke nogen forskel, bortsættes fra, at vi altid har pløver med, og jeg kan ikke understrege nok, hvor vigtigt det er, at vi har pløver med. Men det havde det understreget i hvert fald, at der er interesse for det her, og der er helt sikkert kommet mange flere siden, fællelse for de her protokoller er, at de ligger alle sammen i bunden af læringspyramiden. Her ser vi den typiske læringspyramide 3 nivåer, hvor level 3 er specialisteko. Det er altså den, der kan det på det allerede højeste niveau. Han vil til at lægge mærke til, så er den bredest her nede i bunden pyramiden, og det indikerer, at det her nede, vi har en stor masse, der skal lære den fokuseret eko, altså som ligger under level 1. Det er under akrediteringens nivå. Og der er bred enighed om, og voksne enighed om rundt om i verden, at der er behov for sådan et nivå, og der er behov for, at de læger, der står ved de dårligste patienter, at de lærer at skande på et lærligt nivå, vi kan kalde level 0, level 0, eller vi kan kalde introduktionsnivå. Det er sådan set ligegyldigt, hvad vi kalder det. Det essentielle er, at det her nivå bør være obligatorisk for læger, der tilser de allerede dårligste patienter. Lokalisationen er patienten. Ja, det skal selvfølgelig være sådan, at patienten kan få sin behandling uanset, hvor han befinner sig. Her er vi på et skade sted, hvor der udføres akut ultralyd. Det kunne også være, at man var i en helikopter. Her skander jeg en patient i stavanger for i sommer, og som vi kan nok forstille, at det er fuldstændig umuligt at høre noget i sin stereoskop i en helikopter, så der kan man have garven af ultralyden. Her undersøger jeg om venstre lunge. Bevæger sig som udtryk for, at den her tube, som ligger ned i luftføret på patienten, og sikrer, at hun får luft under transporten, er den ligger korrekt. Man kunne også kigge efter andre ting. Vi har mange patienter, som skal fra deres hjem fra udlandet, feriegæster eller folk der på forretningsrejse, og de kommer hjem i ambulansefly, når de er syge nok, og som vi kan se her, så er et ambulansefly en flyvende, intensiv afdelning i 40.000 fået. Så det er klart, at vi må kunne behandle, og vi må kunne diagnostisere de vanskeligste tilstande, der hvor patienten befinner sig. Det bringer mig frem til hjertestop. Som sagt, i dag, når man udfører hjertestop, så indgår der ikke i algoritmen, at man skal interessere sig for, hvad årsagen er, der indgår ikke ultralyde i algoritmen. Jeg synes, det er helt uakceptabel, at man ikke i det mindste anbefaler, at man inddrager udslyd i det omfang, det er muligt, at man kan differensere imellem de forskellige årsager til hjertestoppet, den vi har set tidligere. Det er den eneste måde, man kan behandle kaosalt på. Det er ved at interessere sig for, hvad det ene er, der har ledt til hjertestoppet, som ser ud på den her måde. Vi har skrevet om det i Resuscitation, det er de sidste guidelines i 2008. Det krediserer vi, at man ikke interesser sig nok for, hvad der egentlig har udløst hjertestoppet, og vi anbefalerede, at man skulle indføre en 5. kæde i Chain of Survival, som består af 4 kæder. Og her skulle man have fate på en convenient, altså man skal lave fokuseret ultralyde, når det passer ind i hjertestoppehandling, i hele situationen. Man var ikke helt enig med os, men kan jeg stå ikke uret, og jeg vil godt garantere for, at vi i guidelines fra 2010, kan se en anbefaling af, at man laver ultralyde, fokuseret ekokrartografi i hjertestoppe situationen. Her er det eksempel for, hvordan man kan scanne i siddende stilling, det er min egen mor, som har hadet en hjerteklapssygdom, som hun gik til kontroll for. Det blev desværre ikke opereret i tid. På et tidspunkt sidder hun så, og ligner netop den patient, som jeg beskrev, den presurgerede patient i stolen. Min søste ringer til mig, siger hun, at må hun er ved at glede bort, og jeg hender mit udsløs udstyr på Skrybets syghus, og kører hjem, og scanner hende i siddende stilling, tager direkte kontakt til Skrybets syghus, kanaloetisk afdeling, og hjertekirurgisk afdeling, og får hinne overført til akutoperation. Der er ikke noget, der ikke er så skit, så det kan godt fornå det, så det gav idén til, at begynde at lave fædt, fokuseret transstorkal, hos patienter i siddende stilling, som jeg lige har talet om, dem kan vi altså få på under 30 sekunder i langt de fleste patienter. Så det er noget, som vi har tænkt så at køre videre med, og som vi forvendt os meget af. Lad os prøve at kigge lidt på, hvordan det ser ud, når fætene fungerer i et par cases. Det er en case, jeg har fået af en kollega i Ranners. Patienten er N38 og er hjerteksygmand, som befinder sig i eget hjem. Han er tiltagende bevidstighedslørt over nogle dage, og til sidst er han ukontaktbar, og vi læger ambulanset indkommest, da kan de ikke længere få kontakt med ham, og han har et lavet blodtryk, skrøstdrevet, umåleligt blodtryk. Så er problemet. Hvad skal vi nu stille op med sådan en patient, han har kendt? Hjerteksygdom, så man kunne frygt, at han var i hjertesvikt. Min kollega her, havde et ultidigt amaret med, og foretog en scanning. Det er desværre ikke for den patient, de bilder at se her, men det er, hvad han beskrevede foranfik. Ikke gennem bilderen, det er så, når man altid i den akute situation glemmer og tryk på gennem knappen, men det var nogle lunde sådan her, som han beskrevede dem. Og det, han gjorde, det var, han brugte vores fædtprotokoll her, og lå det løb gennem hovedet, lyden hovedet. Er det noget oplagt pathologi? Det er der ikke. Hjertekammerne, det er alt for småt, det her. Hjertemuslen, pumper fantastisk godt, pløver det, jeg ved ikke, man kiggede på, men han sammenholdt de her ting ved den kineske kontekst, og behandlede patienten allerede i ambulancen på vej indtil sygehuset. Altså fældt, fændt en velfungerende og fuldstændig Tom Vindtermensrikkel, Tom Jerte, gav 2 liter tynde væsker i ambulancen, og patienten vågner op, og der handler også sygehuset af en fuldstændig vågen, og kan fortælle hvem han er, og hvordan han har det. Og tilstand var så, ikke at det her, som alle ville tro, nemlig hjertesvægt, som man kan sige, at fejten her, fuldstændig, forklare, hvad der var deroproblemet, og jeg vil godt vågne påstand, at langt de fleste lærer ville tro, at det var i hjertet, som det her vi stod med, men det var faktisk helt simpel, hybeolami, fordi patienten her nemlig, det der hedder uroceptisk, altså har altså en infektion, går i flere dage derhjemme for ikke at drukke vand nok, og til sidst, da han blev så dehydreret, mangler så meget væske, så han bliver i det, som vi kalder chok, eller pre-chok tilstand. Formidling af det her ja, der resterer en stor undervisningsopgave, og vi er allerede i gang med at lave mange kurser, det her, der er meget stor efterspørgsel på, og lærer fokuseret uldslid, her er nogle vildder fra undervisningssituationer, vi netop har haft på Skabig B7-hus, og som vi kan se, så er det ikke alle af det falder lige lidt, men det er der heller ikke nogen, der har sagt, det skal være, men jeg vil godt garantere for, at alle som vil lære det her, de kan lære det. Og vi er i gang med at lave en hjemmeside, hvor vi vil lave i-lønning, og forvente allerede her i til næste år at have et produklar, som skulle gøre det meget nemmere, og lave kurser i det undervisningen kan foregå som i-lønning. Og fremtiden i øvet, ja, vi har allerede set de første lommeskander, som vi kan se her, de er beregnet til at gå med i lommen, og kan lave uldslid. Den sidste skud på skammen skulle blive tilgængelig her fra foråret, hvor man kan få ikke mindre end to prober at skulle lave billeder i fremragende kvalitetet. For at stå lidt af, ja, vi vil se meget mere ultoløde på intensiv afdelninger i akut modtaget, ved travommodtaget, vi vil se det ved genoplivning, vi vil se det præ-hospitalt, præ, præ, præ-pær og pro-strukturativt. Vi vil så gerne se det hos alle mine praktiserende lærer, det vil jeg godt garantere for, vi vil se det hos vagtlærer på længere sikt. Og vi taler ganske enkelt om en helt ny standard.