 A l'occasion de la quatrième semaine nationale de la sécurité des patients, la coordination des risques associés aux soins a mis en place une chambre des erreurs itinérante sur les cinq sites du CHU afin de sensibiliser les professionnels de santé et les usagers sur les risques liés aux soins et les moyens de prévention. La chambre des erreurs est un outil qui s'adresse à tous les professionnels de santé, suivant les thématiques travaillées telles que l'erreur d'identité du patient ou les erreurs liées aux médicaments. Ce qu'il faut entendre, c'est que lorsque nous effectuons une analyse approfondie d'une erreur, nous ne recherchons pas une personne, nous n'analisons pas une personne, nous analysons un contexte dans lequel s'est effectué l'erreur et qui a contribué à ce que l'erreur survienne. C'est vraiment une démarche bienveillante, non pénalisante qui doit permettre d'améliorer la prise en charge globale des patients. Pour moi, c'est un réel outil à l'usage des cadres de santé. Ça nous permet d'identifier rapidement les erreurs qui sont facilement perçues par les soignants ou peu ou pas perçues et ce qui nous permet après de dégager nos actions d'amélioration qu'on va pouvoir mettre en place avec nos équipes au sein des secteurs. En tant qu'animateur de l'équipe, je trouve que c'est un outil très ludique et dynamique. Le principe, une chambre classique, un mannequin allongé sur un lit relié à une perfusion, apparemment tout est conforme. En réalité, l'installation comporte 25 erreurs ayant potentiellement un impact sur la sécurité des patients. Mais lesquelles ? Le chat, on a une date note et dessus, ça doit être la date d'ouverture Pourtant, c'est 6 mois de conservation, on est le 30 juin, on a déjà passé. Pour belle. Le bracelet, l'identification. Qui n'est pas identifiée du tout. Donc effectivement, le bracelet est bien posé sur le bras mais nous n'avons pas d'étiquette collée sur le bracelet. La perfusion. Oui. On a passé le délai des 4 jours. Tout à fait, 96 heures. 16 heures pour changer le système, le cathétaire et l'ensemble de la perfusion. Près de 300 personnes se sont prêtées au jeu lors de la Semaine nationale de la sécurité des patients en novembre 2014. Erreur les plus fréquemment détectées. SAC collecteur de la sonde urinaire posée sur le lit. Boite à aiguilles qui débordent. Ou encore, flacons de solutions hydroalcooliques périmées. Alors les erreurs les plus difficiles à identifier en général c'est celles qui sont en lien avec le médicament. Pour deux raisons parce que selon sa formation initiale on est plus ou moins aguerri à rechercher ces erreurs-là. Et puis aussi parce qu'elles sont moins mises en évidence. Il faut vraiment aller les chercher soit dans le pilulier soit dans la salle de soins, dans l'armoire ou même sur la prescription. Donc il faut vraiment aller chercher et avoir un petit peu plus de temps pour les chercher. Un outil de formation innovant qui sera prochainement proposé par l'OMEDIT haute Normandie à l'ensemble des acteurs du système de santé pour optimiser le circuit du médicament et ainsi améliorer la qualité et la sécurité des soins.