 Buenas tardes, bienvenidos a este seminario online organizado por la Asociación Española de Amilio II-SAMILO en colaboración con Maya Loma Page in Europe, con NPI, que como sabéis es una organización de la que Amilio es miembro. Mi nombre es Ana Vallejo, yo voy a moderar este seminario online y vamos a hablar en este seminario de nuevos tratamientos, de ensayos críticos para la Amilio II-SAMILO. La charla correrá a cargo del doctor Ramón Lecumberri, del Servicio de Matología de la Clínica Universitaria de Navarra, al que quiero agradecer su presencia hoy, su tiempo para responder, no sólo para explicarnos, cuáles son estos nuevos tratamientos, estos ensayos críticos, sino también para responder las preguntas que tengáis al respecto. Me gustaría dar las gracias al doctor Lecumberri y por supuesto también a Amilio II-SAMILO en nombre de NPI. Antes de comenzar, me gustaría explicar brevemente la estructura del seminario y también cómo podéis hacer vuestras preguntas. El seminario la limprará aproximadamente una hora, será aproximadamente la mitad la charla del doctor Lecumberri, pero lo más importante yo creo que al final es después de esta presentación las preguntas que podéis hacer, todas las dudas que tengáis sobre lo que él va a explicar, entonces al final reservaremos como unos 20 minutos aproximadamente de preguntas. Las preguntas las podéis hacer de dos maneras, podéis hacerla por escrito en el chat que encontraréis en la parte inferior de la pantalla o también podéis hacerlas debido a vos. En este caso tendréis que señalar el icono de la mano que veréis también abajo, yo os daré paso, abriré vuestros micrófonos para que podáis hacer la pregunta y podáis hacerla a vivo a vos. Si tenéis alguna duda, pues siempre podéis intentar escribirme por el chat. Hay dos formas diferentes, está en la parte de preguntas y respuestas, pero también hay un chat, entonces cualquier de cualquier manera podéis escribir ahí vuestra pregunta y yo se la trasladaré al doctor. Por último comentaros que este seminario en Lecumberri está siendo grabado y será publicado en las redes sociales de Amilio y en la página web de Amilio, para que podáis repasar toda la información que hemos podido, que tendremos aquí hoy durante el seminario también, pues para aquellas personas que no hayan podido unirse hoy a este seminario online para que puedan verlo a posteriori y puedan recibir también toda esa información. Muchas gracias de nuevo doctor Lecumberri por su ayuda y por su tiempo en este seminario online y nada, puede empezar cuando quiera. Es nada, buenas tardes Ana, buenas tardes a todos y lo primero agradecer a Mari Carmen en nombre de, como representante de Amilio la invitación, hablar y de la milidosis a él y tratar de clarificar dudas que posiblemente surjan a muchos pacientes y sus familias y tener la oportunidad también de plantear los avances que está habiendo y por qué creo que es conveniente que haya una participación de los pacientes en los ensayos 5 en curso. Voy a compartir la pantalla. Entonces, yo he preparado la presentación con unas pocas diapositivas que en cierto modo resumen que la información que ofrezco a un paciente con un nuevo diagnóstico de amilidosis cuando yo le veo en la consulta, amilidosis AL, amilidosis de cadenas ligeras. Pero antes de centrarnos en este tipo de amilidosis, conviene recordar qué son las amilidosis. Las amilidosis es un conjunto de enfermedades que comparten un mecanismo común, que es el depósito de un material extracelular amorfo insoluble, que es en diversos órganos y tejidos que surge porque hay determinadas proteínas que se denominan precursoras que se pliegan de una manera anorman y tienden a formar unos agregados, unas fibrillas de amiloide, como digo son insoluble, y son las que se depositan en los diversos tejidos. Y allí donde se depositan, se van acumulando y acaban produciendo un daño en su función. Digo que son un conjunto de enfermedades porque se han identificado más de 30 proteínas que son potencialmente precursores de amiloide y cada uno tiene un origen diferente y también tratamientos diferentes. Es verdad que dentro de esas 30 hay tres o cuatro que son claramente más frecuentes, la amilidosis AL o amilidosis de cadenas ligeras, que es la que va a centrar esta webina, está la amilidosis AA y la amilidosis por trastirretina en sus dos formas, la variante mutada que surge por mutaciones en el gen de esta proteína que hace que sea más inestable y que produce una enfermedad que debuta habitualmente copolineuropatía en edad joven y lo usa en su buena cardiopatía o la amilidosis por trastirretina nativa, esto es, la proteína normal sin mutaciones que habitualmente aparece en varones de edad avanzada con afectación predominantemente cardiaca. Y como digo, como cada amilidosis tiene un origen distinto, una proteína diferente que la origina, pues hasta la fecha los tratamientos difieren para cada tipo de amilidosis. ¿Quién sabe si en un futuro, dado que hay un componente fisiocatológico común en la formación de las fibrillas, es posible que en algún momento sujan tratamientos comunes, pero de momento cada tipo de amilidosis tiene un tratamiento distinto y por eso es muy importante afinar, no basta con un diagnóstico, con que habitualmente el patólogo o una biopsia detecta amiloides, sino que hay que decir cuál es el tipo de amilidosis cómodo. Entonces, vamos a centrarnos en la amilidosis AL o amilidosis de cadenas ligeras, que a día de hoy sigue siendo el tipo de amilidosis más frecuente, aunque no deja de ser una enfermedad relativamente rara, con una incidencia anual de entorno a 15 casos por millón de personas, aunque probablemente esta cifra infraestime la incidencia real de la enfermedad. ¿De dónde surge la amilidosis AL? La amilidosis AL tiene su origen en una fracción, un componente de las inmunobrobrinas, de los anticuerpos que nos defienden de las infecciones, que son las cadenas ligeras. Hay de los tipos, cadenas ligeras tapa o cadenas ligeras lambda. En determinadas situaciones, en enfermedades se produce grandes cantidades de esa fracción de la inmunoglobulina, de esa cadena ligera, que es patológica, que se pliega de una manera normal y que acaba depositándose. Las células que producen esa fracción de la inmunoglobulina, esa cadena ligera, son células que todos tenemos dentro de la médula ósea. Se llaman células plasmáticas. Las células que producen los anticuerpos, que son unas células que tienen una función que nos defienden de las infecciones. En determinadas circunstancias, hay un crecimiento anómalo de un grupo, de un tipo de células plasmáticas de la médula ósea que puede dar lugar a un tipo de enfermedades, bien sea el mieloma, bien sea la amilidosis otras. He dicho una palabra que a lo mejor le suena a muchos que es el mieloma, y es que la amilidosis se considera, ahí me gusta decir una enfermedad prima hermana del mieloma. De hecho son las mismas células patológicas las que desencadenan la enfermedad. Lo que sucede es que en el mieloma estas células tienen un comportamiento más proliferativo-tumoral, o sea, se multiplican muy rápido y ocupan un espacio dentro de la amilidosis, o sea, mientras que en la amilidosis generalmente este crecimiento de las células no es muy exagerado, están aumentadas, pero no mucho. Pero tienen la particularidad de que producen esa cadena ligera patológica que se pliega de forma anómala formando las cibrillas de amilidos, o sea que son menos, son pocas células plasmáticas, pero para entendernos pues puñeteras también. En este tipo de amilidosis la afectación principal es cardiaca, hasta el 60-70% de los pacientes tienen una afectación cardiaca renal, un torno al 50%, pero también se puede afectar tubo digestivo, partes blandas, es muy típico por ejemplo tener antecedentes de túnel carpiano, depósitos en la lengua, producen engrosamiento que se llama macroglosia, por depósito en los capilares y la agilidad capilares también relativamente frecuente en la aparición de una púrpura periosvitaria, aparecen pequeños hematomas alrededor de los párpados, se puede afectar el sistema nervioso periférico y parecer una neuropatía periférica en forma de alteraciones sensitivas o incluso motoras. Cada paciente en función de qué órgano está afectado y de la severidad de los depósitos, la intensidad de los síntomas pueden variar, y esto es un problema de caral diagnóstico, los síntomas son muy específicos y a veces uno no piensa de entrada en que ese paciente puede tener una milidosis, a veces el peregrinaje que sufre el paciente por diversos especialistas y el retraso desde el inicio de los síntomas que le dan un diagnóstico definitivo por desgracia sigue siendo a veces muy largo. La consulta no es una enfermedad de tipo hereditaria. La milidosis aéle no es hereditaria. Es verdad que a veces hay ciertas familias que tienen algo de propensión a tener más problemas de la medula ósea, de enfermedades hematológicas pero persé no es una enfermedad de tipo hereditaria. Ya he comentado antes la importancia de la sospecha precoz y del diagnóstico precoz para evitar daños severos de los órganos que pueden comprometer la vida del paciente y nos pueden comprometer además el dar el tratamiento óptimo. ¿Cómo se diagnostica una milidosis aéle? Lo primero es que es detectar el precursor anómalo, el componente monoplonal ya sea en la sangre o en la orina. Estas son con técnicas analíticas que son muy sencillas que las tenemos prácticamente en todos los hospitales. Y si un paciente tiene un componente monoplonal con aumento de cadenas ligeras y además tiene una sintomatología atípica que puede sugerir una milidosis, lo que hay que hacer es demostrar la existencia de los depósitos en algún tecido. Y de entrada hacemos una bióxia de tecidos que son relativamente más accesibles para el paciente. Por eso se suele hacer una bióxia de la grasa abdominal o bien de la mérula ósea que al mismo tiempo nos permite cuantificar esas células plasmáticas que cometa antes. Se puede hacer bióxia del labio o en pacientes que tienen la lengua miembrosada hacer una bióxia de la lengua que tiene un alto rendimiento. Pero hay veces que las bióxias, digamos, fáciles de hacer o poco agresivas, no han dado rendimiento, han sido negativas, a veces no queda más remedio que plantearnos hacer una bióxia de un órgano que estén muy claro que está afectado. Ya puede ser el corazón hacer una bióxia miocardica por catedrismo o hacer una bióxia renal guiada por ecografía. Pero tratamos de evitarlo porque estos ya son procedimientos un poco más agresivos. La bióxia, el patólogo hace las tinciones, sobre todo el rojo congüe, nos dice si hay amiloide o no la hay. Y además de eso, con otras tinciones adicionales, nos identifica el precursor que está presente en esos depósitos de amiloide. En el caso de la amelidosis AM, serán con las caderas ligeras capa o las caderas ligeras lambas. Esa fracción de las imunoblulinas y tras el diagnóstico o de forma paralela al proceso diagnóstico, se realiza el proceso de estadificación, que no es ni más ni menos que saber qué órganos están afectados por la enfermedad y cómo de afectados están, cuál es la severidad de la afectación. Y para esto no es necesario andar biopseando todos los órganos, sino nos basamos en la sintomatología clínica y determinadas variables analíticas que nos dicen si un órgano está afectado. También pruebas de imagen. Por ejemplo, la resumencia cardiaca o la cardiografía nos puede dar orienta hacia una posible afectación cardiaca sin necesidad de andar biopseando además el corazón. Muy bien, ya tenemos un paciente con el diagnóstico confirmado de amelidosis AM y ahora nos interesa saber cómo se trata. Tratamiento que hay que decir que están sufriendo, está viendo muchas novedades afortunadamente en los últimos años. Y es que la amelidosis AL hasta hace nada se consideraba una enfermedad huérfana. O sea, no había ningún esquema oficialmente aprobado fármacos que en la ficha técnica tuvieran la indicación de la amelidosis. Y lo que hacíamos era, dado que es una enfermedad primermana del mieloma, que es una que era mucho más frecuente, y en el mieloma ha habido una auténtica revolución en los últimos años en cuanto al terapéutico disponible, nos hemos ido aprovechando de estos fármacos que han surgido para el talento del mieloma y que hemos visto que son también muy eficaces para permitir su uso también en pacientes que tienen asociación cardíaca, asociación renal importante. En cualquier caso, todos estos tratamientos disponibles hasta ahora van dirigidos frente al origen del amiloide, o sea, frente a las células malas que hay en la amelidosis, las células plasmáticas patológica, de tal forma que si conseguimos eliminar esas células, se va a dejar de producir nuevo amiloide y esto va a redundar en un beneficio para el paciente porque los órganos que están afectados, aunque el amiloide ya antiguo, bueno, pues está ahí y apenas el cuerpo tiene capacidad de eliminarlo, digamos que el que es verdaderamente tóxico para los tejidos es el amiloide de la opción, este amiloide fresco para entendernos desencaden una serie de reacciones oxidativas en el tejido donde se deposita, que son muy importantes y muy perjudiciales, entonces simplemente frenando la producción de nuevos depósitos de amiloide conseguimos en muchos casos que haya una mejoría funcional de los órganos que estaban afectados, sobre todo a nivel cardíaco y a nivel renal. Otro tema importante a tener en cuenta con respecto al tratamiento es que este se debe adaptar, se debe individualizar mucho en función de la situación clínica de cada paciente. Tenemos que adaptar a su edad, a su estado general, a cuán grave es la afectación cardíaca o de otros órganos y aquí vamos un poco en contra de lo que habría de esperar quizás por el sentido común, uno puede pensar que la mejor carga de enfermedad, tratamientos más agresivos. Pues no, vamos un poco al revés. En pacientes que tienen muchísima afectación no podemos dar tratamientos agresivos sencillamente porque no los toleran, tenemos que adaptar resímenes atenuados y en función de cuál sea su tolerancia y su evolución clínica poco a poco y ir aumentando esa intensidad del tratamiento. Pero no hay una correlación de mayor severidad, mayor intensidad del tratamiento como agregamos. Otro aspecto importante que ha supuesto que mejoremos mucho los resultados de los pacientes que disponemos de herramientas muy útiles, analíticas, para evaluar de forma muy estrecha la respuesta a los tratamientos. En la Miledio SSL disponemos de unos criterios de respuesta hematológica, que es cómo va desapareciendo esa cadena ligera mala de la sangre y también para evaluar cómo están los órganos afectados si van mejorando o no a lo largo del tratamiento. Y hay una cosa que yo siempre adverto a los pacientes con la Miledio SSL, es que cuando empezamos el tratamiento nosotros, los médicos, vamos a ver si hay una mejoría mucho antes de que el paciente la note. Nosotros vemos en los análisis que hay una mejoría hematológica, la desaparición de la cadena ligera está siendo adecuada, pero eso no se traduce de una manera inmediata en una mejoría de los órganos funcional ni en una mejoría clínica del paciente. Hay un décalaje que puede ser hasta de varios meses. Y por eso es importante que el paciente sepa que hay que tener paciencia. Y cuando la evolución analítica es una gran tranquilidad, que uno no puede esperar encontrarse bien en el minuto 1, tras haber empezado el tratamiento al contrario, al principio pueden surgir los efectos secundarios del tratamiento. Hay que saberlo. Lo que se sabe es que cuanto más profunda sea la respuesta hematológica, o sea, si somos capaces de desaparecer por completo la proteína precursora, o sea, si tenemos más sangre, tendremos una mayor probabilidad de mejoría funcional de los órganos afectos, de que el corazón bombe mejor, de que ese riñón no pierda tantas proteínas, y a su vez eso se le produce en una supervivencia más larga de los pacientes. Dicho estas consideraciones iniciales, había de hoy el tratamiento estándar de primera línea, pero el tratamiento recién diagnosticado sería este. Para pacientes jóvenes, y aquí pues jóvenes se pone habitualmente el límite en los 65 años, y que no tienen una afectación cardíaca severa, que viene a ser en torno a un 15% de los pacientes diagnosticados de amelidosis AL, el tratamiento de elección hasta ahora es la realización de un trasplante autólogo de procedentes hematopoliétricos, que uno mismo, digamos que es dar un tratamiento que limpia la médula osa, y esa médula osa se repuebla con células madre que antes hemos sacado y congelado del paciente. Antes del trasplante hoy en día, la habitual es dar algunos ciclos de quimioterapia de inducción. El esquema estándar es ciclofosfamida, bortezomibiles, pero tras la publicación de los resultados de un ensayo clínico muy reciente, que fue el ensayo clínico andrómeda, que ha evaluado la edición de un cuarto fármaco, un anticuerpo monoplonal, también dirigido frente a las células plasmáticas de la médula osa, que es dar la tubumab. Este fármaco, este esquema se va a convertir en el nuevo estándar de tratamiento para la mayoría de los pacientes. De hecho, este esquema ha hecho antes que la milidosis Aérea era una enfermedad huérfana y hablaba en pasado y es que tanto la agencia reguladora americana, la FDA, como la agencia europea del medicamento, ya han aprobado este esquema para el tratamiento de los pacientes con la milidosis Aérea. Y eso es una muy buena noticia. Los resultados con esta combinación, la verdad es que son francamente positivos. Ya con el fíbol eran buenos pues añadiendo daratumumab se mejoran significativamente. En España la situación este ahora mismo se está negociando el precio de reembolso de este fármaco nuevo, del daratumumab en combinación con la cifrazozomide y la rozozomidexametasona y esto supone de momento un límite o ciertas restricciones a su uso en determinados hospitales. Hay centros donde ya se está usando este esquema y otros donde todavía tienen restricciones a su uso. Los pacientes en estadios intermedios o que ya tienen una afectación más relevante cardiaca o de otros órganos o que ya tienen más de 65 o 70 años nos olvidamos del autotransplante y el tratamiento consiste en inducción de quimioterapia, 4 o 6 ciclos con este esquema, el fíbol o ya como decía la combinación del fíbol más el anticuerpo monoclonal circutano daratumumab altas tasas de respuestas hematológicas que se traducen también en una alta tasa de respuestas de órganos conforme va pasando el tratamiento. ¿Y qué pasa con esos pacientes que por desgracia el diagnóstico es tardío y ya se diagnostica por una afectación cardiaca grave o una afectación de su función etcétera? Bueno pues estos son los que empezamos con resímenes atenuados, a veces dosis bajas de bortezomibis combinadas con dexametasona y empezamos el tratamiento y en función de cómo vaya tolerando el paciente aumentamos la dosis o vamos añadiendo de una manera secuencial nuevos para la cosa hasta llegar al tratamiento óptimo pero en nuestros pacientes hay que empezar un tratamiento adaptado en algunos casos muy anecdóticos pacientes muy jóvenes con una afectación cardiaca muy grave en el momento del diagnóstico que te impide dar un tratamiento bueno se podría plantear el hacer un trasplante cardiaco primero y luego empezar a hacer el tratamiento hematológico con la quimio, incluso el auto trasplante de profeenteros hematopoieticos de la médula OSA pero son casos muy raros algo más frecuente puede ser pacientes que tienen una afectación cardiaca renal muy importante y que hacen una buena respuesta al tratamiento no se traduce porque ya el daño renal no era reversible en una mejoría del órgano y puede pasar que el paciente esté en lo que llamamos una respuesta completa hematológica que no haya rastro de la enfermedad pero que ese riñón tenga un daño irreversible que el paciente sea dependiente de diálisis bueno en esos casos se puede plantear a posteriori un trasplante renal muy importante con independencia del tratamiento que se dé es la monitorización estrecha de la respuesta habitualmente lo damos cada ciclo los ciclos tienen una duración de 4 semanas estos tratamientos se da semanalmente y cada 4 semanas conforman un ciclo de tratamiento cada mes hay que evaluar la respuesta para ver si vamos bien o no vamos tan bien y si no vamos bien habrá que cambiar de forma temprana de esquema terapéutico porque disponemos de otras alternativas y en función de cuál sea la respuesta al finalizar el tratamiento son habitualmente 6 meses 6 ciclos se definirá la pauta seguir en algunos pacientes que hayan alcanzado una respuesta óptima se puede interrumpir el tratamiento en otros pacientes nos podemos empezar a plantear algunos tratamientos de mantenimiento con dosis con esquemas atenuados o en algunos pacientes en los que ha habido una buena respuesta pero no se ha traducido en una mejoría de los órganos porque queda algo de enfermedad residual que molesta se puede dar algún tratamiento de consolidación para tratar de profundizar la respuesta pero bueno esto yo creo que ya escapa al objetivo de la de la charla de hoy entonces he comentado al principio que todos los tratamientos van dirigidos a atacar las células plasmáticas a eliminar las células plasmáticas patológicas que están en la médula os si dejan de producir el precursor la cadena ligera se dejará de producir nuevo homilóide y eso permitirá la mejoría de los órganos bueno hay otras aproximaciones terapéuticas hay nuevos fármacos en desarrollo pues la respuesta es que si afortunadamente las amiloidosis y sin concreto la amiloidosis al es una enfermedad que entre comillas está de moda vale eso es muy bueno para los pacientes porque nos va a permitir ha permitido que se empiecen a diseñar distintos ensayos clínicos esperamos que permitan que en unos años nos amplíen el arsenal terapéutico vuelvo a subrayar la importancia de la participación en los ensayos clínicos no fíjense si no llega a haber participación de pacientes en los ensayos clínicos no estaríamos hablando de la incorporación hace unos meses de daratumumab al esquema terapéutico de primera línea y la vez que los cambios en la eficacia son muy importantes desde aquí yo animo a que todos los pacientes cuando hay un nuevo diagnóstico de amiloidosis al pregunten a su médico por la posibilidad de participar en algún ensayo clínicos algo que se anima en toda la reunión en todas las conferencias de la sucedencia principal de amiloidosis se subraya la importancia de los ensayos clínicos y si en ese centro no disponen de ensayos clínicos de la posibilidad de ser referido a un centro en el que estén abiertos los ensayos clínicos son tan importantes para los tratamientos de primera línea en los cuales ahora comentaremos pero lo que se ofrece es el estándar de tratamiento más algo más que potencialmente pueda mejorar la eficacia la efectividad del tratamiento y luego en pacientes que en el paso del tiempo pueden sufrir una hipotética recaída de primera línea como se responde hay ensayos que evaluan el papel de nuevos fármacos de nuevas estrategias en este tipo de pacientes por donde van los tiros hay nuevos fármacos que siguen yendo frente a las células plasmáticas de la médula ósea se está investigando con nuevos anticuerpos monoclonales algunos de ellos bien específicos van contra las células plasmáticas pero por otro lado se unen los infocitos C y provocan una reacción inmunológica que destruye que ataca las células plasmáticas patológicas y las ilumina las células CAR que es otra variante de inmunoterapia que ya se está empleando en pacientes con mieloma y otros fármacos que van dirigidos frente a las células plasmáticas se están empleando en pacientes con mieloma se están planteando nuevos estudios en pacientes con amyloidosis pero al margen de eso empieza a ver otras estrategias que se ataca a las células plasmáticas combinar ese tratamiento y a estandard que las ataca con posibles tratamientos que actúen en otros pasos del proceso de formación del amyloid y así están en una fase inicial de desarrollo agentes estabilizadores de las cadenas ligeras que impedirían suplegamiento anómalo y los que están en una fase más avanzada de investigación son fármacos que se unen a esas cadenas ligeras e impiden que se agreguen formando las fibrillas y no sólo eso sino que además a veces estimulan al sistema macrofágico del organismo y favorecen una mayor eliminación de la mieloide antiguo y estos fármacos son dos anticuerpos monoclonales uno es el KEL-101 y otro es el NEOS-001 que son como digo dos anticuerpos monoclonales frente a cadenas ligeras que los voy a comentar antes la subrayaba la importancia de participar en un ensayo clínico y animaba a hacerlo porque hay muchas razones pero entre ellas yo destacaría por un lado la posibilidad de acceder de forma temprana a este más potencialmente más eficaces en los pacientes que estuvieron en el ensayo andrómeda más de dos tercios de ellos recibían el nuevo anticuerpos monoclonales han tenido un acceso antes de que esté disponible a todo el mundo a fármacos que son útiles y de hecho bueno dependiendo del diseño del ensayo en el ensayo ya en fase 3 ya han pasado un cribado ya se intuye que puede haber esa eficacia además generalmente los ensayos clínicos se abren en centros especializados potentes, que una amplia experiencia en el seguimiento de la milidosis y un paciente que participa en un ensayo clínico de ese seguimiento estrecho porque además los ensayos clínicos implican una atención particularmente cercana y estrecha al paciente con visitas y con revaluaciones frecuentes además supone un ahorro económico para el sistema nacional de salud un ensayo clínico el promotor de un ensayo clínico está obligado a proporcionar los fármacos del ensayo a cubrir los gastos de la visita si hubiera algún efecto adversor relacionado con el fármaco en investigación o sea que eso supone un ahorro económico y luego ya podemos hablar del truismo de que bueno yo participo en el ensayo pero los resultados del ensayo tanto si son positivos como si no lo son van a suponer un beneficio para aquellos pacientes que sean diagnosticados en el futuro estos son algunas algunas razones pero seguro que hay muchas más que implica participar en un ensayo clínico ya sea en el 2002 o otro tipo lo primero que se le hace al paciente es explicar con detalle en que consiste el ensayo clínico ventajas, inconvenientes que supone que se puede esperar que no y se firma el documento de consentimiento informado del cual se entrega una copia al paciente y este documento de consentimiento informado no es un contrato con un banco que te diga para siempre estás pillado eso simplemente dice que el paciente se le ha explicado que se le han podido resolver las dudas que ha planteado y que libremente acepta participar pero al mismo tiempo el paciente es libre de en cualquier momento retirarse del ensayo sin tener que dar ninguna explicación no suele pasar pero existe esa posibilidad no es un contrato que ligue al paciente con el hospital con el promotor del ensayo clínico ni muchísimo menos una vez que el paciente firma del consentimiento se revisa que el paciente cumple todos los criterios de inclusión y exclusión los ensayos clínicos están supervisados hay unos unos monitores médicos centrales que se encargan de revisar que efectivamente es un paciente apto para entrar en el ensayo y luego tiene las garantías que el protocolo del mismo cuentan con la aprobación de las autoridades sanitarias la gente española del medicamento y de los comités de ética de la investigación y de hecho con frecuencia los ensayos clínicos todos los ensayos clínicos son monitorizados se revisan que todos los datos de los pacientes que son adecuados y algunos de ellos además luego experimentan auditorías a posteriori no suponen sobre coste para el paciente y de hecho incluso muchos de ellos tienen un presupuesto que permite abonar gastos de desplazamiento al paciente taxi, trenes, autobuses lo que sea necesario y los ensayos habitualmente como decía cubren la medicación del estudio los procedimientos que se adalicen las visitas de seguimiento en este momento en España hablando ya de la amelidosis AL hay abiertos al reclutamiento o sea que se puede incluir pacientes dos ensayos clínicos uno de ellos el primero de ellos es doble pero bueno, dos ensayos clínicos son los ensayos con el KL-101 los ensayos KL-1 centrados en primera línea son pacientes de nuevo diagnóstico que no hayan recibido nada de tratamiento para la amelidosis esta vez es una limitación porque muchas veces los pacientes cuando hay una alta sospecha en el que se crean los resultados se le ofrece ya empezar algún tipo de tratamiento y esto puede dificultar la participación en ensayos clínicos porque en estos ensayos únicos es obligatorio tener confirmado el diagnóstico y a partir de ahí empezar el tratamiento y si han recibido algo de tratamiento previo pues lamentablemente ya es imposible incluir a ese paciente estos ensayos de KL-101 están dirigidos a pacientes con amelidosis AL de nuevo diagnóstico que tengan afectación cardíaca en estadios relativamente avanzados un estadio 3a o ya muy avanzados que son estadios 3d y en este estudio se compara el estándar de tratamiento con ciclofas famida, borte famita, ametasona y se permite asociar dar a tumor map si el centro lo cree conveniente con KL-101 que es este anticuerpo monoclonal que favorece la eliminación del ameloide o placebo es un ensayo fase 3 comparado con placebo quiere decir que ni el paciente ni los médicos sabemos lo que está recibiendo lo que sí que se sabe es que dos de cada tres pacientes que participen en el estudio van a recibir el fármaco en investigación y sólo uno de cada tres va a recibir el placebo además del estándar todo el mundo recibe el tratamiento estándar y algunos van a recibir además el anticuerpo KL-101 y otros no este ensayo está actualmente abierto en la campbrona donde yo trabajo en el hospital Portailler-Madrid en el clínico de Barcelona en el hospital Centro de Asturias y también en el Virgen de Rocío de Sevilla y próximamente está prevista la apertura en otros centros, Valencia, Salamaca la Fundación Gimenez-Vías entre otros pero en estos hospitales a día de hoy podemos incluir ya pacientes de hecho ya se han incluido pacientes y el otro estudio que acaba de iniciarse en España el KL-101 que es otro anticuerpo que favorece la eliminación de la ameloide también pacientes con ameloidosis en primera línea o sea que no hayan recibido ningún tratamiento previo y también pacientes con la citación cardiaca avanzada nuevamente todos los pacientes incluidos reciben el estándar de tratamiento un estándar de tratamiento basado en bortezomib aunque en este caso de momento no se permite añadir de la ratumumab es posible que pronto haya una enmienda al protocolo y ya lo permitos para añadir a algunos pacientes es un ensayo doble ciego algunos pacientes van a recibir además el anticuerpo Neo-001 mientras otros recibirán la ciego no sé exactamente todos los hospitales donde está abierto sé que tengo constancia de que está abierto aquí en la clínica en Navarra, en este caso tanto en la sede de Pamplona Comunidad de Madrid hospital Puerta de Hierro y hospital Clínic en este momento no hay ensayos clínicos en ameloidosis para pacientes que ya hayan recibido tratamientos previos en este caso para qué decir cuál es el tratamiento de lesión en función de cuál haya sido los tratamientos previos que haya recibido y si alguien quiere contactar con nuestra unidad de ensayos clínicos y hacer alguna consulta sobre ensayos clínicos abiertos ya sea sobre ameloidosis o otra enfermedad pues aquí dejó la dirección de correo electrónico de nuestra unidad de ensayos clínicos y yo con esto termino espero que haya quedado aclaro mi presentación y estaré encantado de responder las preguntas que vayan surgiendo y me queréis plantear muchas gracias doctor por la presentación y por toda la información que nos has explicado me gustaría antes de empezar las preguntas recordar brevemente cómo podéis hacer vuestras preguntas al doctor como sabéis hay una sección de preguntas y respuestas en la parte de abajo de vuestras pantallas podéis escribir ahí vuestras preguntas al doctor y si queréis hacer las preguntas de vivo a voz a través del micrófono como estamos hablando nosotros en este momento pues también en la parte de abajo de vuestras pantallas veréis el icono de una mano pulsácele ese icono de la mano veré que tenéis la mano levantada y os daré paso para que podáis hacer vuestra pregunta a vivo a voz nos ha llegado la primera pregunta que nos nos preguntan si en Málaga se va a empezar algún ensayo clínico y la inclusión habría que cumplir en ese caso los ensayos clínicos los centros en los que se abre los eligen los promotores de los ensayos para entendernos la industria que está promoviendo el desarrollo del ensayo cabe la posibilidad de que haya ensayos clínicos independientes pero de momento no lo saben habitualmente recurren a centros que tienen amplia experiencia y que habitualmente manejan una cifra de pacientes alta para poder permitir un reclutamiento adecuado porque el coste de abrir un ensayo clínico en un hospital es muy alto aparte coste económico y coste de tiempo de burocracia el papelio es enorme por eso los ensayos clínicos no se abren en todos los centros contestando la pregunta hasta donde Jose no está previsto si se acabe de momento en mala yo lo que aquí entiendo que muchos asesentes ya estarán diagnosticados pero en caso de que conozcan de nuevo diagnóstico pero esto suele haber mucha boca a boca los recomendables pregunta a médico la posibilidad de participar en el ensayo clínico y si ellos no tienen donde me recomiendas donde puedo consultar o mandarnos a nosotros un e-mail para ver y los criterios de inclusión dependen del protocolo de cada ensayo en la presentación he resumido los criterios de inclusión los principales criterios de inclusión de los ensayos que están abiertos en este momento depende de cada protocolo en el futuro otros ensayos pueden tener los criterios de inclusión distintos quizá en estos casos me imagino que uno de los problemas más importantes es el hecho de que estos ensayos son muy difíciles necesitas un diagnóstico muy rápido y que rápidamente tu doctor te ponga en contacto con el ensayo clínico habitualmente los que tenemos estos ensayos nosotros sí que a hospitales cercanos informamos de los ensayos clínicos que tenemos abierto para que sepan que si tienen un paciente de nuevo diagnóstico valoren si el paciente se puede beneficiar para ellos ahí veo una mano levantada entre la audiencia Francisco no sé si quieres hacer alguna pregunta voy a activar tu audio a ver no sé si puedes no sé si no se escuchas o tienes el audio activado si quieres hacer alguna pregunta al doctor hola Francisco escucho algo de ruido no sé si nos estás escuchando vamos a continuar con la siguiente pregunta y si tienes alguna duda podemos volver a intentar conectar con Francisco para que nos da la pregunta nos pregunta la siguiente pregunta para cuándo están previstos los resultados de estos ensayos cuándo podemos beneficiar los pacientes que ya estamos siendo tratados los resultados de los ensayos clínicos van a tardar porque el recutamiento no es una enfermedad que tampoco es la más prevalente y la inclusión va despacio una vez que se completa el recrutamiento los pacientes tienen un seguimiento prolongado luego viene el análisis de los datos los datos si son positivos envían a las agencias este es un proceso que es largo los pacientes que están siendo ya tratados los tratamientos que disponemos ahora son buenos tratamientos los que buscamos que aún sean mejores y si bien no es ahora ahora no van a tener un beneficio inmediato que en un futuro los resultados de estos ensayos si que también supongan beneficio a los pacientes que ya habían sido tratados en primera línea el caso del data to move up es palpable ahora se va a probar en primera línea pero llevamos ya un tiempo aplicándolo fuera de ficha técnica en los pacientes con amelitosis en recaída que ya habían recibido tratamientos previos y habían sufrido con el paso de los años una recaída y con resultados también muy buenos todo lo que se avanzara podemos participar seguro si los resultados son positivos a la larga de redunda también positivamente les puede redundar positivamente y es importante también instigir en esto que estabas comentando porque de hecho una de las preguntas que tenemos justo Iván también hacia hacia esa línea decían los ensayos que ya somos enfermos y hace mucho tiempo que tenemos la enfermedad e incluso tenemos otro trasplante nos podremos beneficiar de estos avances también hay que recordar que en el futuro al de un tratamiento si no estoy equivocada es que generalmente se empieza a poner en últimas líneas y luego se van adelantando también o sea que en este caso si el ensayo es en primera línea probablemente otros pacientes que no están en primera línea se puedan también beneficiar en el futuro lo primero es desear que ojalá no lo necesite desear que no necesite beneficiarse de estos avances que haya que sea de los pacientes que tiene la enfermedad controlada y que no hay signos de progresión en los regimenes actuales la otra es verdad que en algunos fármacos sobre todo aquellos que han venido del mieloma sí que los aplicamos los hemos empezado a aplicar primero en pacientes refractarios o en recaída y luego han dado el paso a la primera línea es el ejemplo por ejemplo del daratumumab en el caso del neo-001 y de kael-101 tienen la particularidad de que son fármacos específicos para la milioidosis no se están ensayando en el mieloma porque van por otro mecanismo van a otro paso no tienen ningún sentido dar progresión en los pacientes con mieloma y entonces ahí no podremos aplicarlos en los pacientes refractarios en recaída antes de disponer de los resultados en primera línea en estos ensayos crínicos porque no están disponibles básicamente hay que esperar tenemos que tener un poco de paciencia para ver también esos resultados también ensayos crínicos que vayan siendo más específicos cada vez más específicos con la milioidosis felicito los fármacos que están en el mieloma múltiples están haciendo multitud de ensayos crínicos y sabemos que cuando un fármaco es eficaz en el mieloma si su perfil de toxicidad es aceptable es también eficaz en la milioidosis y ahí sí que va a haber un beneficio para los pacientes ya tratados que puedan requerir en el futuro nuevos tratamientos una de las preguntas nos llega y nos dice ¿cuánto puede afectar a la vista y al cerebro? entiendo que la milioidosis aérea en este caso no no son órganos directamente que se vean afectados por la milioidosis la milioidosis aérea es verdad que la vista pues los pacientes que reciben corticoterapia y la desametazona forma parte de los tratamientos que se usa en la milioidosis a veces puede favorecer el desarrollo de cataratas y a nivel cerebral bueno, no hay un daño directo ni de la milioidosis ni del tratamiento otra cosa es que a veces hay una repercusión como consecuencia de la aceptación cardíaca de la aceptación renal que puede haber un bajo gasto que influya en la capacidad conjunctiva pero no hay un daño directo por la milioidosis a veces es difícil de explicar, por ejemplo, en la enfermedad del seymur hay un amiloide muy particular que se ve en el cerebro pero es que no tiene nada que ver ni con la milioidosis aérea ni con la milioidosis por trastirretina o nada de esto con respecto a otro de las cosas que te he comentado en la presentación con respecto a las células Carte que además están muy de moda últimamente prácticamente en todas las enfermedades oncológicas en el mioloma se están haciendo muchos ensayos clínicos con células Carte sin embargo es menos conocido esta aplicación de las células Carte en la mila dos aérea ahí en este momento ensayos clínicos abiertos en las que se apliquen las células Carte en pacientes con la milioidosis aérea y que más o menos qué perspectiva o qué esperanza se tiene con estos tratamientos no, no los hay no los hay en la milioidosis y de hecho la milioidosis aérea de momento es un criterio de exclusión para la mayoría de ensayos clínicos de Carte en mioloma es verdad que algún paciente ha recibido Carte por un mioloma y resulta que luego se ha visto que además del mioloma tenía asociada a la milioidosis aérea y hay algún caso publicado de respuesta muy buena los Carte son estrategias que están siendo dando algunos resultados preliminares muy positivos en pacientes con miolomas muy avanzados 6, 7, 8 líneas de deslamento previos y consideran respuestas duraderas durante durante muchos meses años o un par de años no acaban de curar la enfermedad pero si pacientes estaban continuamente tratados consideran remisiones muy prolongadas el problema que tienen los Carte es que en la mayoría de los casos en los primeros guías tras la infusión producen una reacción inflamatoria aguda importante que se llama síndrome de liberación de citopimias y esto puede suponer una limitación para su aplicación en los pacientes con amiguitosis o dos determinados pacientes aquellos que tengan aplicación más importante posiblemente no puedan tolerar ese cuadro inflamatorio agudo eso puede ser una limitación y si algún día se aplican las cartas a los pacientes con amiguitosis probablemente no sean útiles para todos los pacientes sino pasará casi como con el auto transplante que se limitará a un subgrupo de pacientes con menor carga de enfermedad me imagino también porque las cartas tienen efectos secundarios son tratamientos muy prometedores pero es cierto que tienen efectos secundarios bastante severos y me imagino que también otras barreras es un tratamiento complejo también es un tratamiento caro y me imagino que habrá que esperar para ver esos ensayos clínicos en amiguitosis en los casos en los que como os he comentado estos pacientes se puedan beneficiar de ellos un poco al hilo y también de los requisitos que necesita un centro para desarrollar estos ensayos clínicos pongo por caso el caso de los CARTI pero me imagino que hay otros tratamientos que requerirán cierta experiencia del centro ciertas instalaciones quizá maquinaria este tipo de cosas por eso se abren en centros específicos hasta que punto un paciente que esté en un centro que sea un hospital más pequeño que no tenga esa capacidad esos pacientes pueden trasladarse a otros ensayos clínicos o incluso en función de cómo sea el tratamiento por ejemplo es un tratamiento oral ser tratados o participar en ese ensayo clíico entre comillas a distancia es decir tener su seguimiento desde su hospital de referencia pero participar en un ensayo clíneo en otro hospital en efecto como comentabas los requisitos para ver un ensayo clíneo en un centro son importantes y son muy exhaustivos requieren experiencia equipamiento disponibilidad de medios técnicos y humanos porque son mucho el personal que se requiere para llevar conciabilidad un ensayo clíneo por eso no se pueden abrir en todos los sitios a parte del coste económico comercial pero para el paciente o para el hospital donde este es paciente no supone ningún coste remitir un paciente para participar en un ensayo clíneo no se cobra nada el ensayo clíneo cubre los gastos de el ensayo incluso cubre gastos de desplazamiento de los pacientes a otros ciudades no se conocen pacientes de de toda España y muchos ensayos tienen no todos pero la mayoría de ellos tienen un presupuesto para cubrir los gastos sino completamente pero siguen en gran medida y los medicamentos son gratuitos porque están cubiertas por el ensayo en cualquier caso cuando un paciente va a otro centro es muy importante que haya una colaboración entre el centro donde este el ensayo y el centro de referencia y si haya un buen diálogo yo envío informes médicos de mis pacientes a los médicos que me han remitido pacientes para el ensayo para que se tan de la evolución y que además si hubiera algún algún acontecimiento o una incidencia que un paciente pueda acudir a ese hospital habitual y ser tratado porque saben de que va el tema que haya un diálogo muy estrecho entre los médicos eso por desgracia no siempre pasa pero no debería ser así si además pues en el caso supongo que en el caso de que un paciente desee dejar un ensayo que indico volvería a su hospital habitual con su médico de referencia con lo cual el caso de que ese médico esté informado de todo lo que pasa pues entiendo que es también muy importante no tiene que generar no tener ningún mal rollo se trata de ofrecer al paciente la mejor alternativa y es importante también hablar de ese tema porque muchos pacientes tienen pues sienten esa fidelidad digamos hacia su médico de que le ha tratado, que le ha diagnosticado y que al que se sienten agradecidos porque bueno es verdad que pues la reacción que tenemos con nuestro médico pues en muchos casos es de muchos años y pasar a un ensayo clínico y como dejarle un poco al margen a veces da como un poco de como si un sentimiento de traición entonces es importante también pues que que sepan o que tengan en cuenta que pedir una segunda opinión o entrar en un ensayo clínico o buscar una opción no tiene el por qué crear un resentimiento un problema con su médico de toda la vida sino que esa colaboración pues existe y es real en absoluto no debería, vamos y cada vez afortunadamente yo creo que pasa mucho bueno pues nos conocemos todos al menos el mundo y la relación es francamente buena y siempre y cuando se mantenga pues un buen día, no hubo una buena comunicación buscando siempre lo primero es poner el paciente en el centro y a partir de ahí todo lo demás va rodado ¿creé que en el futuro se abrirán esos ensayos clínicos para pacientes con amelidos que no se den en primera línea porque bueno como decíamos es bastante habitual que haya pacientes que ya detengan un tratamiento previo ¿creé que en un futuro próximo se abrirán ensayos para pacientes en segunda, tercera línea? Seguro porque de estos fármacos de mieloma múltiple me consta que algunos de ellos están diseñando ensayos clínicos para pacientes con amelidosis en refractarios o en recaída pero los tiempos siempre son más mentos de lo que nos gustaría sé que hay ensayos clínicos ahora mismo para hacer de diseño pero para que diseñarlo de las agencias, desde éticas esto lleva es bueno que haya un control pero a veces la burocracia es muy amplia Y otra pregunta cuando un medicamento está aprobado por la agencia europea del medicamento aunque todavía esté pendiente de poner presión España y de la aprobación nacional ¿cómo se puede acceder a ese medicamento? es decir, necesitamos hacer un uso compasivo, el protocolo es largo se pueden unos hospitales y en otros no ¿cómo se accede a esos medicamentos? Pues depende de cada centro por deslacia mucha heterogeneidad hay centros donde son más laxos a la hora de permitir el acceso a estos fármacos sobre todo quizás el amelidosis es la ventaja de que es una enfermedad huérfana entonces en el sentido afortunadamente las gerencias de los hospitales no han puesto tantas trabas como los otros enfermeras donde sí que hay otras alternativas creatóticas aprobadas el amelidosis en realidad es la primera estrategia que va a aparecer en ficha técnica y eso es una ventaja pero todavía debido al coste sobre todo del daratum map en algunos sitios hay limitaciones a su uso desconozco el papeléo concreto que hay que hacer en cada centro porque depende de la idiosintracía de los mismos sí bueno simplemente quedarnos con la idea de que es posible acceder a ellos aunque a veces hay que pasar por esa burocracia que he comentado de usted anteriormente pero que cuando está probado en Europa pues es más sencillo hacerlo también en España y también algo un poco relacionado con esto cuando un medicamento aún no está aprobado por la agencia europea del medicamento para el amelidosis pero si está aprobado para otra enfermedad en este caso el miloma también es relativamente más fácil acceder a esos medicamentos hay sí que cuando no está aprobado pero se puede hacer uso compasivo aunque no siempre lo piden además sobre todo en pacientes ya en segundas terceras líneas a veces no te exigen tanto papelero pero si no es hacer uso compasivo porque están aprobados para otra enfermedad relacionada bueno pues muchas gracias doctor por todas sus preguntas no veo ninguna pregunta más en este momento en el panel simplemente pues a todas las personas que tengan alguna pregunta concreta sobre o quieran entrar en esos ensayos críticos porque se sientan un poco reflejados con esos criterios de inclusión que ha comentado les animo a que escriban ese correo electrónico que usted nos ha comentado incluso el correo de amilo es infoarrobaamilo.es para que puedan preguntar sobre su participación obviamente el mejor consejo siempre es hacerle esta pregunta a su médico de referencia que estoy segura de que cualquier caso su médico de referencia pues como usted ha dicho están muy conectados con estos otros hospitales de referencia donde se hacen ensayos clínicos y seguramente pues podrán obtener la respuesta y explicarle muy bien todos estos criterios de inclusión y exclusión que no siempre es fácil a priori conocerlos justamente nos acaba de llegar la última pregunta voy a hacer esta pregunta que todavía nos queda bueno estamos ya justo en tiempo pero un minutillo más dice que nos puede contar sobre la efectividad de los tratamientos en segunda línea bueno depende del tratamiento pero por ejemplo nosotros publicamos hace hace pocos años la experiencia española de tratamiento en segunda línea con Daratumumab solo obviamente en aquel momento eran pacientes que nunca habían recibido previamente ese tratamiento y la tasa de respuestas fue muy alta tasas de respuestas por encima del 80% en aquellos que eran en segunda línea tasas por encima del 90% y con tasas de respuestas de órgano también muy importantes esta la opción de dar tratamientos con inmunomoduladores como alidomida alenolidomida que también tienen tasas de respuestas muy altas que hay muchas opciones y cada vez se van ampliando más y a veces incluso en pacientes que han transcurrido mucho tiempo entre el primer tratamiento y la progresión la recaída a veces se puede volver a dar el mismo tratamiento inicial muchas gracias doctor por su tiempo y por último justo antes de terminar me gustaría hablar dar la palabra mejor dicho a Mari Carmen Nadal a la presidenta de la asociación española Diamilo Idozes para que haga la clausura de este seminario online agradecerle de nuevo su tiempo doctor y también el de la gente que ha participado en este seminario y decir que bueno como sabéis este seminario está siendo grabado y posteriormente se difundirá a través de las redes sociales de Amilo también de su página web para que podáis verlo de nuevo o compartirlo con aquellas personas que no hayan podido participar en el seminario Mari Carmen no sé si tienes el micro abierto si no se escuchas tengo el micro pero no consigo poner el vídeo ahora sí ahora sí ahora te vemos Mari Carmen pues nada pues muchas gracias doctor Lecumberri muchas gracias Ana y muchas gracias a todos los asistentes a nuestros amilos que han participado en este seminario y que bueno deciros que hace cuatro años pues hablar de Amilo Idozes a él era muy distinto que ahora sobre todo según que ciudades o que comunidades autónomas y que estaban zando mucho y que bueno necesitamos vuestras vuestras opiniones porque estamos en contacto con el ministerio de sanidad y bueno están pendientes de aprobar el daratumumab de Janssen y ellos necesitan vuestra opinión y bueno deciros que estoy muy contenta de teneros aquí hoy y bueno seguiremos más adelante en otros seminarios y en otros temas como puede ser la A que la tenemos un poco olvidada y bueno lo que vosotros me solicitáis pues intentaremos hacer otros seminarios pues muchísimas gracias y muy buenas tardes gracias marica no me buenas tardes y gracias también por la labor que se hace desde Amilo que desde luego es muy importante muchas gracias gracias buenas tardes gracias adios