 Je vais vous faire une présentation sur la physiologie et le métabolisme phospho-calcike. Je suis en Réginier, je suis chef de clinique en pédiatrie médicale au sages-chut-cans et je me suis sur-specialisé en néphrologie pédiatrique, ce que je pratique à camp avec le docteur Eka. J'ai repris dans mon topo pas mal, un petit peu la structure et quelques diapos de Justin Bachetta qui m'avait fait cours dans le DEU de néphrologie pédiatrique et il y a un expert. La ancienne conception du métabolisme phospho-calcike était un peu plus simple qu'elle l'est aujourd'hui mais elle est toujours en soi valide et deux hormones étaient intervenées, l'apparat hormone et la vitamine D, le calcium et le phospho-soir et toujours trois effecteurs du tube digestif, le rin et l'os. La nouvelle conception du métabolisme phospho-calcike fait appel là par contre à trois hormones et ajoute le FGF23, une enzyme cloto et union le magnesium qui entre aussi dans la régulation surtout du calcium et toujours trois effecteurs, le rin, l'os et le tube digestif. Je me rappelle très bien, moi quand j'avais eu ce cours là, de Justin Bachetta qui nous disait que tout était très simple, très facile mais comme beaucoup de mécanismes hormonaux c'est si on le pratique régulièrement on l'a en tête, si on ne le pratique pas régulièrement on a tendance à l'oublier, le métabolisme phospho-calcike est effectivement assez simple à comprendre mais aussi très simple à oublier et là ici les intervenants sont représentés avec en verre les voies activatrices et puis en rouge les voies inhibitrices mais on reprendra ça après puisqu'on va essayer de reprendre élément par élément pour se remettre tout ça en tête. Donc peut-être beaucoup de choses, je vais faire des choses qui sont relativement simples mais l'idée c'est effectivement de remettre tout en tête pour tout le monde. Donc le calcium, le premier élément est quand même l'atome qui est l'un des atomes présent en plus grande quantité dans le corps humain représente 1 kilo du poids du corps d'un adulte, je pense que vous voyez en entier mais moi j'ai juste essayé de déplacer je ne sais pas si on peut manger pour tout faire bugger, en tout cas bien supérieur au sodium c'est ce qui avait écrit entre pas en tête et intervient, le calcium intervient évidemment dans l'os, dans l'architecture du corps humain et sa structure mais dans bien d'autres voies comme la contraction musculaire, un message intracéluaire est très important indispensable à la coéculation et bien d'autres voies, le calcémie total qu'on mesure est représenté par 45% du calcium ionisé et 55% de ce calcium circulant est lié lié à l'albumine au citrate sulfate et phosphate et c'est bien le calcium ionisé qui est important qui va jouer par exemple sur les troubles de l'hydrocardiaque sur la contraction musculaire et qui est le calcium ionisé c'est aussi lui qui va gérer sur le calcium sensing receptor et c'est lui finalement qui est régulé. L'absorption se fait au niveau du tube digestif au niveau surtout au proximal diodénamie et léon et c'est un ion qui est très difficilement absorbé. L'absorption est incomplète par exemple pour 1000 pour un gramme de calcium ingéré seulement 400 à 500 mg passe la barrière des anterocytes et arrivent dans le flux sanguin. C'est pas combien. Si ce combine dans le tube digestif à l'intérieur de la lumière au phosphore et au noxalate et devient inabsorbable et 300 mg sont resécrétés dans le tube digestif si bien que finalement 100 à 200 mg de 1000 mg sont gardés et à l'état d'équilibre chez un adulte qui doit avoir une balance calcique nulle c'est 100 à 200 mg sont excrétés par le rein chez l'enfant qui doit avoir une balance positive puisqu'il grandit puisque c'est un organisme croissant ce qui doit garder son calcium pour augmenter sa masse hausseuse et bien ce calcium là est gardé. L'absorption intestinale nécessite la vitamine D la forme active en y reviendra. Le transport est actif via TRP V6 et là il est régulé. Il est aussi un transport paracélulaire qui n'est pas régulé mais dépend en fait des différences de gradient de concentration. C'est le calcium pour le calcium ionisé dans la lumière des tubes digestifs et d'en plus le stockage donc à chaque fois je vais reprendre les trois effecteurs qui sont le tube digestif l'eau c'est le rein donc là je passe à l'eau. Dans l'eau le calcium est stocké sous forme d'hydroxyapatite et c'est les osteoblastes et les osteoclastes qui régulent un petit peu le calcium fixé sous forme d'hydroxyapatite et le calcium qui va être libéré ou gardé et la régulation est complexe et fait intervenir en grande partie le pth et le calcitriole la forme active de la vitamine D. Au niveau du rein c'est bien le calcium ionisé. Le calcium ionisé est entièrement filtré puisque c'est pratiquement l'écule et tout ce qui est inférieur à 65 kilos d'altane à l'albumine passe la barrière de filtration glomirulaire et se retrouve dans l'urine primitive et doit alors être réabsorbé et se fait comme la plupart des ions en majeure partie une manière non régulée au niveau du tube contourné proximal. Je vous ai remis un effront pour petit rappel avec le glomirul qui fabrique l'urine primitive et tout le reste du tubule qui s'occupe de fabriquer une urine définitive un tube contourné proximal qui rapsorent pour la majeure partie 60 à 70 % des molécules filtrées et puis le reste du tubule qui s'occupe d'une régulation plus d'une régulation effectivement puisqu'au niveau du contourné proximal en général il n'y a pas de régulation. Au niveau de lance de nl 20 % est réabsorbé plutôt au niveau de la branche fine ascendante puisqu'elle est permets ablosion la branche descendante est un permets ablosion et juste permets à la l'eau et c'est un transport paracélulaire et là il y a aussi un rôle du calcium sensing receptor qui peut augmenter en cas de calcium ionisé bas l'absorption tubulaire au niveau de lance de l'air et là où se fait finalement la régulation des 100 à 200 mg pour obtenir soit une balance nulle ou positive c'est surtout au niveau du tube contourné distal et du tube collecteur où le transport est actif et régulé par la pétage via un transporteur qui est le TRP v5. TRP v6 par non au niveau du tube digestif et v5 au niveau durant. La régulation donc là je vais vous parler effectivement je vous ai remis les hormones qui interviennent je vais surtout parler de la pth de la vitamine D du FGF23 ainsi que rapidement de clôtos mais il y a aussi évidemment la calcitonine qui est une hormone hypocalciémiante et les oestrogènes interviennent aussi je ne parle pas. La pth l'apparat hormone est sécrétée du coup par l'aglande paratiroïde et la pth est sécrétée si le calcium ionisé diminue. La pth intacte la forme 184 celle que l'on dose en pratique l'iniporante à une demi-vie extrêmement courte de l'ordre de 2 à 4 minutes donc la régulation est très fine et puis s'adapte rapidement aux variations du calcium ionisé. Au passage ce calcium-scentine récepteur est très important notamment en pathologie puisque des mutations inactivatrices vont entraîner une hypercalciémi chronique puisqu'il faudra que le calcium ionisé soit constamment plus haut pour stimuler la synthèse de paratorme. La pth c'est une hormone hypercalciémiante. Comment elle y arrive? Par l'augmentation de l'absorption intestinale du calcium par un effet direct et indirect surtout par la fabrication de vitamines d'éactive sur laquelle je reviens juste après. Au niveau de l'eau celle favorise la résorption hausseuse et du coup la libération de calcium met ainsi de enfin mais aussi de phosphore qui sera ensuite durée par le rin et au niveau du rin on a une augmentation de la absorption tubulaire du calcium dialactivation TRPv5. Je le dis ici je leur dirais après au niveau du rin par contre la pth c'est une hormone qui augmente qui diminue la absorption tubulaire du phosphore. Si bien que la pth fait libérer calcium et le phosphore de l'eau et le rin garde uniquement le calcium et laisse excréter le phosphore si bien qu'au final on a juste une augmentation du calcium s'il n'y a pas d'un substance renait. La vitamine D donc je parle d'abord voilà j'ai dit évidemment nous ce qu'il y a un petit peu perturbant surtout quand on commence les études en médecine c'est que c'est pas finalement une vitamine pour comment parler puisque vitamine en général c'est des substances en petite quantité indispensable à des réactions enzymatiques qui agissent comme cofacteur mais la vitamine D c'est pas une vitamine faut vraiment considérer que c'est une hormone qu'il y a beaucoup de vitamine D différente pas seulement la 25 OH, la 125 OH il n'y aura encore d'autres mais je pense que Arnommolin ne s'en reparlera c'est une hormone stéroïde et un niveau soluble comme on l'a déjà dit. En pratique clinique courante il faut mesurer la forme de stockage qui est la 25 hydroxyvitamin D au calcium diol il ne faut que dans de rares cas mesurer la 25 hydroxyvitamin D, la calcitriole qui est la forme active. Le passage de la forme à la forme active se fait par hydroxylation 1 dans le rin et là c'est cette hydroxylation qui est régulée transportée dans le sang par la vitamine D Bidding Protein qui peut être mutée en via des pathologies. La vitamine D liée à la vitamine D Bidding Protein est filtrée par le glomérule mais elle est absorbée afin de ne pas perdre constamment toute sa vitamine D et c'est pour ça que la demi-vie est quand même de 2 à 3 semaines et qu'il faut avoir des apports comme sang, vitamine D, afin de ne pas être en carence. Une fois qu'elle est filtrée, elle est absorbée au niveau des cellules tubulaires proximales et elle est plus hydroxylée soit en soie en 24 je sais plus si je vais revenir un petit peu après mais je vais le dire là, la forme en 25 hydroxyvitamine D est la forme active. S'il n'y a pas besoin de vitamine D active il y a une hydroxylation en 24 qui la rend inactible. Je reviens le calcitriole à une demi-vie beaucoup plus courte de 4 heures d'où le dosage difficile à interpréter parce qu'il faut vraiment avoir tous les aimants du bilan phosphocalcique pour pouvoir interpréter une 125 d'hydroxyvitamine D. C'est la une aussi du coup une harmonie percalciéminente qui au niveau du tube digestif va augmenter l'absorption du calcium diatère PV6 au niveau de l'os alors qu'on a tendance à dire c'est vrai que la vitamine D augmente la fixation favorise la mineralisation osseuse quand la vitamine D est sécrétée sous forme active et synthétisée sous forme active après son niveau oxylation en rein elle favorise plutôt la résortion osseuse et le rôle exact au niveau de l'os est mal connu au niveau des osteoblastes et des osteoclastes. Sur le rein elle favorise aussi la réabsorption tubulaire du calcium diatère PV5. Le phosphore donc je crois que c'est j'ai un doute mais c'est 0,8 kilo du poids du corps et un rôle évidemment aussi dans l'os mais aussi dans plein d'autres rôles comme par exemple la sainte déconstituant de l'ADN, de l'ARN, de l'APU, c'est un message et un traçulaire c'est indispensable. Je suis désolé j'ai fait, j'ai laissé le calcium. L'absorption se fait au niveau du tube digestif et contrairement au calcium le phosphore c'est très très facilement à absorber. On absorbe quasiment tout le phosphore qu'on ingère et le phosphore qui peut être un problème notamment chez les insuffisants rhénaux est présent en extrêmement grande quantité dans notre alimentation. C'est un exhausteur de goul, les industriels en ajoutent en grande quantité dans l'alimentation et les sodas notamment tous les sodas sont à très très riches en phosphore. L'absorption se fait de manière liée au sodium, bien un transporter qui s'appelle sodium phosphore transporter, NPT2B et est aussi transporté de manière non liée au sodium et par voie aussi paracellulaire. Il est stocké sous forme dans l'os, sous forme aussi d'hydroxyapatite, pareil que le calcium est régulé par l'apétage au calcitriole mais aussi par fgf. La sortie se fait au niveau du rein, il est filtré au niveau de glomérule. On peut évaluer au niveau clinique la réabsorption, comment on évalue si le rein travaille bien par rapport au phosphore, c'est on évalue le taux de réabsorption du phosphore qui est la clérance du phosphore sur la clérance de la créatine et qui est normalement assez élevée et bas évidemment si on a une hyper phosphorine. La réabsorption se fait essentiellement au niveau du tube contour néproximal, presque 90% du phosphore filtré et réabsorbonne du tube contour néproximal par deux transporters, NPT2A et NPT2C, mais ce serait surtout NPT2A qui réabsorberait l'essentiel la majeure partie du phosphore filtré. 10 à 20% est excrété, il y a très peu de réabsorption après le tube contour néproximal. Je vais faire plus simple sur la régulation, en cas d'hypophosphorémi, l'organisme on va dire c'est géré, si on mange il n'y aura pas de soucis, c'est plutôt dans les écarts d'anorexie ou de privation de nourriture qu'on aura des hypo phosphorémi, mais si on mange que le phosphore diminue on augmentera sa réabsorption de tubulaire au niveau du rein, c'est là où se fait la sortie, en augmentant l'expression des transporters et le TRP sera donc du coup relativement élevé. En cas de plutôt de dipophosphorémi, deux hormones interviennent, la PTH et la FGF23 sont hyper phosphorémiens, là on est plutôt dans le cas où le phosphore augmente, donc la PTH est une hormone phosphaturiente et qui diminue l'expression comme l'FG23 de NPT2A et c'est finalement la régulation se fait en soit exprimant, soit on n'exprime pas le transporter à la membrane apicale de la cellule et du coup on a une diminution du TRP, forcément si le transporter n'est plus là. Je vais juste faire un petit mot sur FGF23, c'est un petit peu ça qui peut complexifier le tableau, il faut simplement se rappeler, je pense que c'est que le FGF23 ça fait faire, c'est une hormone hypophosphatémiante en faisant faire uriner le phosphore. La PTH est hypercalcémiante et diminue aussi à l'absorption tubulaire du calcium et le FGF23, pardon du phosphore, le FGF23 fait faire uriner le phosphore. Le FGF23 nécessite un cofacteur pour être actif, ça s'appelle cloto qui permet sa voie d'activation intracellulaire, mais le FGF23 c'est important de savoir ce que c'est je pense mais on l'utilise très peu en pratique clinique déjà si on demande un dosage il va falloir attendre deux à trois semaines avant de récupérer ça et finalement c'est pas trop l'utiliser parce que le taux de FGF23 à un moment donné dépend du calcium ionisé, du phosphore, du PTH, du halavent 25 d'hydroxyvitamin D, finalement on l'utilise peu. Donc là je reprend un petit peu sous forme d'organogramme la physiologie phosphocalcique, si le calcium ionisé diminue, nous sécrétons de la PTH au niveau de l'osomore, il y aura une résorption aux osos et du coup un relargage et de calcium et de phosphore et au niveau du rein, la PTH aura comme un fait de augmenter l'absorption du calcium puisque l'objectif est bien d'augmenter la calcini et d'augmenter l'expression du phosphore afin d'augmenter seulement le calcium ionisé. Au niveau du rein la PTH augmente aussi la fabrication de calcitriole, la forme active de la vitamine D et là agira sur l'absorption intestinale en augmentant l'absorption et du calcium et du phosphore et c'est bien le rein qui permettra de ne garder que le calcium. Un petit organogramme cette fois-ci sur la vitamine D qui provient soit de l'alimentation, soit d'une synthèse endogène, une fois qu'on arrive à la forme de stoscage la 25 hydroxyvitamin D, le rein peut soit sous l'effet de la PTH essentiellement fabriquer la 25 hydroxyvitamin D, aussi s'il n'y a pas de PTH je fabrique une forme inactive qui sera éliminée la 24-25 hydroxyvitamin D. Sachant que la 25 est aussi inactivée en hydroxylation, en hydroxylant sur l'atome de carbone numéro 24 et là en 25 d'hydroxyvitamin D augmentera l'absorption intestinale du calcium, augmentera la réabsorption, la réabsorption seuse et augmentera l'expression du phosphore. Là on peut revenir du coup à si angle et ce sur quoi je n'ai suffisent pas trop insisté c'est que effectivement toutes ces hormones ont des rétro contrôles négatifs les unes entre les autres si la PTH stimule la synthèse de 125 dhydroxyvitamin D, à son tour la 25 dhydroxyvitamin D a un effet, un rétro contrôle négatif sur la PTH et va diminuer sa synthèse. Si FGF23 est sécrété il y aura aussi un effet inhibiteur sur la PTH et sur la 25 dhydroxyvitamin D. Donc tout marche ensemble dans le but surtout de garder une phosphore émiste table et d'augmenter la calcémie en cas d'hypocalcémie et en néphrologie notamment là où toute cette boucle de récolation devient grandement perturbée c'est qu'on patiente bien suffisant rénal n'est pas capable de s'exéter la 25 dhydroxyvitamin D et n'est pas capable d'évacuer son phosphore puisque son DFG dit mon but. Comme on est en pédiatrie juste pour finir je voulais quand même rappeler pour tout le monde que les normes de calcémie et de phosphores sont différentes chez l'adulte par rapport à chez l'enfant. Il faut spécifier parfois du laboratoire de ville qui ne tiendra pas compte des bonnes normes surtout pour le phosphore parce que l'enfant a un phosphore beaucoup plus élevé que l'adulte ce qui est physiologique puisqu'il a une alimentation uniquement lactée et une fonction rénal immature par rapport à l'adulte et un phosphore à 2,4 chez un nouveau nez ou chez même un nourrisson de moins de l'hermance est tout à fait normal. La calcémie on est quand même sur des valeurs assez proches de celle de l'adulte avec une calcium relativement plus bas à la naissance. Donc ça c'est l'énorme que nous avons donné Justin Bachetta, là c'est l'énorme qu'ils sont trouvés dans un autre document d'Olivia Boyer. On rejoint en tout cas toujours la même idée que le phosphore et puissent élever quand l'enfant est jeune. Ça c'était pour montrer que le DFG s'est aussi rappelé en fait que le petit l'enfant quand il n'est est un insus enrénal qui se respecte. On sait ce qu'on peut dire et que jusqu'à un an son DFG, enfin à la naissance un enfant un DFG de 15, c'est que en grandissant que son DFG augmente pour atteindre on va dire vers l'âge après deux ans l'ordre d'un adulte. Et ça c'est l'énorme de la calcierie qui sont évidemment différentes puisqu'un enfant mange que du calcium, on tolère une calcierie plus importante. Je pense que la façon la plus facile de mesurer quand même le calcium en pédiatrie et sûrement chez adultes aussi plutôt que faire des duresses des 24 heures, c'est de regarder le rapport calcium sur creatinine avec un seul écueil à faire attention, c'est que si la creatinine est soit très augmentée, soit très basse, les rapports sont difficilement interprétables, mais on peut retenir qu'avant un an on doit être inférieur à 2,25 mais là j'ai deux choses, on va boire un petit peu plus prises.