 Hola a todos, soy Steve Barker y voy a hablarles en unos minutos sobre un tema muy importante relacionado a la seguridad del paciente llamado embolismo gaseoso. Para presentarme, soy anestesiólogo con estudios en ingeniería y soy miembro de la junta directiva del Patient Safety Movement. Hablaremos el día de hoy del embolio gaseoso porque es importante y que podemos hacer al respecto. Primero que nada, ¿qué es un embolio gaseoso? Un embolio gaseoso ocurre cuando se introduce aire u otro gas en el espacio vascular e ingresa al torrente sanguino. Esto puede pasar en venas, arterias en los pulmones o en el corazón. Y ahora, ¿por qué se considera tan malo o cuál es el problema con el embolio gaseoso? Pues hay tres formas en las que el embolismo gaseoso puede llegar a ser muy grave. Un embolo de aire puede ir a los pulmones y bloquear el flujo sanguíneo causando un aumento en la presión pulmonar y falla del lado derecho al corazón. Un segundo mecanismo es que el embolio ingrese al corazón en grandes cantidades, lo que puede causar lo que se llama un bloqueo por aire en el lado derecho al corazón. Aquí las válvulas cardiacas no funcionan correctamente y no se puede expulsar el aire. El gasto cardíaco cae de forma súbita, de hecho llegando a casi cero y progreso rápidamente a un paro cardíaco, siendo fatal si no se trata literalmente en un par de minutos. Y un tercer mecanismo es la embolia gaseosa del lado derecho al corazón que cruza y llega al lado izquierdo, desde donde se bombea la circulación arterial y puede causar un infarto o un bloqueo del flujo sanguíneo y su ministro de oxígeno a los órganos vitales, incluidos el corazón y el cerebro, siendo esto obviamente algo muy grave. Ahora, ¿cómo llega del lado derecho al corazón al lado izquierdo? Es algo que hablaremos en unos minutos. Cuando nos preguntan cómo sucede este embolismo gaseoso, pues bueno, la realidad es que en la mayoría de las veces las embolias aéreas son de origen yatrogenico. Las causamos durante el tratamiento hospitalario, ya sea debido a ciertos procedimientos o al introducir el aire por alguna acción que realizamos durante el proceso de atención. Esto significa que esta condición se puede prevenir y como tal debe considerarse como un evento de tolerancia cero. Durante esta charla veremos algunos ejemplos de informes de casos y cómo esto le sucedió a pacientes hospitalizados y cuál fue su resultado. Si tomamos en cuenta que durante las cirugías se convierte en un escenario común para que se pueda presentar esta complicación, ya que ocurre con una exposición accidental de las venas al aire y encontrarse abiertas, especialmente cuando el sitio quirúrgico está por encima del nivel del corazón. Es más común en las cirugías de trauma, especialmente donde se tiene el pecho abierto del paciente o lesiones abdominales que resulta en una exposición del abdomen o en condiciones cuando el paciente acude por alguna lesión, por estallido o explosión. Puede ocurrir por ventilación mecánica, que es un ventilador artificial que respira por el paciente en donde si la presión suministrada por el ventilador es demasiado alta, se puede introducir aire en el torrente sanguíneo de los pulmones. Y finalmente, la enfermedad por descompresión de los bosos. Los bosos cuentan con nitrógeno disuerte en su sangre cuando bajan estas profundidades. Y si suben muy rápido, el nitrógeno sale de la solución y forma burbujas de gas en la sangre y en otros lugares. A esto lo llamamos clásicamente como el síndrome de descompresión y puede llegar a ser fatal y es básicamente muy similar a otras embolias gaseosas. Ahora, ¿cuáles son los signos y síntomas que nos da esta enfermedad? ¿Cómo se ve? ¿Cuáles son las pistas que debemos detener en consideración? Pues puede presentarse con una dificultad respiratoria, especialmente si hay un gran embolismo aéreo que va a los pulmones. Dos, civilancias, estornudos, dolor de pecho, dolor de articulación en su músculo, un infarto o accidente vascular cerebral si se dirige al lado izquierdo del corazón y este se bombea al cerebro. Esto resultará en una discapacidad motora, sensorial o del habla, dando parálisis parcial o incluso completa. Se puede resultar en confusión o pérdida del conocimiento, una disminución de la presión arterial a medida que el embolio en el corazón reduce el gasto cardiaco y una disminución repentina del dióxido de carbono. Hablaremos más de esto porque es uno de los primeros signos que podemos medir. Una disminución de dióxido de carbono al final de la respiración, lo cual durante las cirugías es un parámetro que se puede medir fácilmente. Las arritmeas significando latidos cardíacos irregulares en lugar de un ritmo sinosal normal, a un ritmo lento obtenemos un ritmo rápido e irregular y eso puede ser una pista de un embolio gracioso. Finalmente, un tono a su lado de la piel llamado cyanosis periferica. Esto se debe nuevamente a que el oxígeno en la sangre no llega a los órganos incluida la piel. ¿Con qué frecuencia ocurre esto? ¿Y es un problema realmente serio como pensamos? Pues bueno, según los centros de servicios de Medicare, Medicaid y la academia estadounidense de ortopedia, las embolias son el segundo evento adverso prevenible más común en los hospitales. Sólo detrás de las caídas de los pacientes. Las embolias gaseosas ocurren miles de veces al año y la mayoría de ellas son asintomáticas, pero de igual manera en la mayoría de ellas nos estamos saliendo básicamente con la nuestra sin hacer ningún daño. Sin embargo, esto no quiere decir que debamos tolerar esta condición porque como ya hemos visto, algunos de estos casos pueden llegar a ser muy dañinos, dando como resultado la muerte y una lista de complicaciones que incluye el accidente vascular cerebral y el paro cardiado. La embolia aérea es muy común en la cirugía cerebral realizada en la posición donde el paciente se coloca sentado a lo que a veces nosotros llamamos la posición de la silla de playa. Este estudio clínico de pacientes sometidos a cirugía craneal encontró que 100 de 400 pacientes en quienes se hizo una cirugía cerebral en esta posición sufrió alguna forma de embolismo gaseoso. La embolia aérea se detectó gracias a diferentes mecanismos sofisticados utilizados en este estudio, donde dieron como conclusión que uno de cada cuatro pacientes tuvo una embolia aérea detectada durante su cirugía. Aquí hay un ejemplo clínico que va más relacionado a mi mundo de anestesología y esto ha sucedido varias veces. Si ustedes miran una bolsa de líquido intravenoso en este caso de Ringer lactato, noten que hay de 100 a 200 centímetros cúbicos de aire en la parte superior de la bolsa. La pregunta es ¿por qué hay aire en la bolsa en primer lugar? Pues bueno, está ahí para que se pueda leer el nivel de los fluidos y saber cuánto líquido queda en la bolsa, siendo este su único propósito. Y a esto le llamaremos Strike 1. Supongamos que necesitamos administrar ese líquido, tal vez a un paciente de trauma o alguien que perdió mucha sangre. Necesitamos administrar ese líquido rápidamente y apretamos la bolsa para introducirlo en lo más rápido posible, más rápido que con la gravedad. Actualmente contamos con dispositivos que nos ayudan a hacer exactamente eso. Son dispositivos particulares, como se muestra en la imagen, en donde se coloca la bolsa intravenosa en estos compartimentos y se comprime neumáticamente la bolsa apretándola para que el líquido entre lo más rápido posible. La bolsa bajo estas condiciones se encuentra con una presión excesiva. Esto es lo que yo llamo Strike 2. Y el tercer strike es lo que sucede cuando la bolsa se queda sin líquido. Ya hay 200 centímetros cúbicos de aire en la parte superior de la bolsa. Pueden adivinar que el aire se bombea al paciente y ese es el tercer strike. Veamos algunos informes de casos de cómo sucedió esto. Cabe mencionar que todos estos son ejemplos reales. El primero, un paciente grave está en la sala de operaciones para una laparotomía exploratoria abierta. Tiene una lesión abdominal. La sangre y los líquidos se infunden mediante un calentador de líquidos presurizados. Este es uno de los dispositivos que mencionábamos con anterioridad. La bolsa intravenosa de solución salina se vació en el paciente, pero la bolsa como las que le mostré contiene 200 centímetros cúbicos de aire. La válvula de seguridad en el dispositivo no detuvo la infusión de aire y al paciente se le infundieron estos centímetros cúbicos a presión en sus venas, dando como resultado la muerte. Hay varios informes de casos de muerte bajo estas mismas circunstancias. Este es un caso que ocurrió en mi institución, con el que estaba familiarizado personalmente. Un futbolista sano de 19 años estuvo involucrado en un accidente automovilístico. Tenía un cateter venoso central, que es un cateter colocado en el lado derecho de su corazón y que nos sirve para hacer la monitorización y el manejo de fluidos. Esto es muy común en pacientes con traumatismos graves. Fue trasladado de la unidad de terapia intensiva al servicio de radiología para que le podían realizar unos estudios de rayos X durante su traslado. No tuvo una enfermera que lo acompañara y esto generó que su cateter venoso central se desconectara de la línea intravenosa y por lo tanto quedar expuesto al aire. Esto es Strike 1 en este caso. El paciente se quedó en la posición como lo veníamos platicando con anterioridad. Estaba sentado porque en realidad estaba más cómoda de esa manera. Ese es el Strike 2 y finalmente se observó que el paciente tomaba una respiración profunda. Strike 3 cuando inhalas profundamente la presión en tus pulmones desciende por por debajo de la atmosférica y la presión en las venas pulmonares en realidad puede aspirar aire hacia las venas y hay una vía para el aire y el camino por supuesto fue esta línea abierta. Tuvo una embolia aérea masiva, un bloqueo por aire del ventrícula derecho y una muerte inmediata y el volumen requerido por uno de estos bloqueos por aire en el corazón por cierto es de 200 a 300 centímetros cúbicos justo la cantidad contenida en la bolsa intravenosa. Otro caso, una craneotomía posterior para sinfía cerebral, la cual se realizó con el paciente sentado. Durante la disección a través de la dura madre hasta el cerebro el dióxido de carbono al final de la respiración empezó a caer repentinamente de su valor normal de 35 a unos 15 milímetros de mercurio. Al mismo tiempo su presión arterial descendió a 85 sobre 55. ¿Qué fue lo que pasó? Lo que pasó fue una embolia aérea como lo hemos platicado. Es una complicación de alto riesgo para las craneotomías en esta posición y afortunadamente fue detectada. Nos lo advirtió la repentina caída del dióxido de carbono al final de la respiración. ¿Qué haríamos en este caso? Lo primero que debemos hacer es poner la cabeza del paciente hacia abajo de modo que la cabeza esté debajo del nivel del corazón. Esto evitará que se aspiren más aire en la atmósfera. Otros casos que les quiero compartir. Una mujer de 68 años que se somete a un reemplazo total de cadero. La prótesis femoral, que es una varilla de acero larga, se martilla y se coloca en su lugar con un pegamento llamado metacrilato de mitilo. Este es el pegamento para básicamente pegar la varilla en el femo. El anesthesiólogo notó una caída repentina del dióxido de carbono seguido de hipotensión y el paciente cayó en paro cardiaco. Esto fue de hecho una embolia de metacrilato de metilo. No hablamos estrictamente de un embolismo gaseoso. Fue una embolia del pegamento utilizado para pegar la cadera y el problema con este material es que no solo genera la embolia pulmonar difusa que platicamos, sino que además es un potente depresor del neocardio, haciendo que el corazón no se contraiga de manera correcta. Otro caso, una mujer de 23 años en trabajo de parto tiene un parto largo y estresante. Ella tiene un desprendimiento parcial de la placenta, que es cuando la placenta se despega de la pared uterina. Finalmente, alcanza una dilatación cervical de 10 centímetros, que es la dilatación completa donde está lista para el parto. Le dicen que comienza a pujar en su próxima contracción y ella comienza a pujar y de repente empieza a jadear y dice que no tiene aire suficiente. A esto le sigue hipotensión y paro cardiaco. ¿Qué pasó aquí? Esta fue una embolia de líquido abniótico y esto se ha informado en diferentes ocasiones. Nuevamente, no estamos estrictamente hablando de un embolismo vacioso, sino de la embolia de algo que no pertenece a la sangre y de hecho no es soluble en la sangre y puede provocar un paro cardiaco de la misma manera. Último caso, un paciente de 63 años está en la sala de recuperación luego de una reparación de hernia y tiene una infusión accidental de 10 centímetros cúbicos de aire. Sólo 10 centímetros cúbicos, que es un volumen muy pequeño, tienen la aparición repentina de visión doble, dolor de cabeza, náuseas y vómito. Lo llevan a una resonancia magnética donde se encuentra que tiene un pequeño derrame cerebral. ¿Qué pasó? 10 centímetros cúbicos de aire no debería ser nada para una embolia pulmonar. Debería tolerarse muy bien. Bueno, aquí está la complicación. Hasta 30% de nosotros tenemos lo que se llama un foramen oval permeable. Esta es una comunicación de la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda. Un émbolo de aire puede seguir este camino, este atajo sobre el lado izquierdo del corazón y luego esos émbolos se bombean como burbujas de aire desde el lado izquierdo, sufriendo o pudiendo generar un infarto u obstrucción de órganos vitales incluidos el cerebro común, este caso. El foramen oval permeable puede detectarse mediante un ecocardiograma, pero no se realiza rutinariamente la mayoría de los pacientes. Ahora bien, esto es un interés personal para mí porque descubrí que soy uno de esos 30% de personas que tienen un foramen oval permeable. Aquí hay otro caso de alguien a quien no se le pudo detectar el embolismo. Se estaba sometiendo un procedimiento de radiología intervencionista, una biopsia pulmonar percutánea tras la cual de repente dejó de responder el paciente. Y puedes ver en su tomografía burbujas de aire en su cerebro, burbujas de aire que pasaron de la circulación del lado derecho en los pulmones al lado izquierdo, salieron e infartaron parte de su cerebro. Ahora, ¿cuáles son los procedimientos que están en riesgo de embolismo vacioso? Hay muchos procedimientos no quirúrgicos que tienen un alto riesgo. Uno de ellos y del cual ya hemos hablado es la colocación de un cateter venoso central, que es un camino directo hacia el lado derecho del corazón. Otros cateterismos, incluso la nutrición parenteral, que es la alimentación intravenosa porque a menudo se administra a través de estos catéteres centrales, además medicamentos o otras soluciones. Procedimientos como un radiología intervencionista, como lo vimos en el ejemplo anterior. Y de igual manera pueden leer en la diapositiva otros procedimientos que son de alto riesgo. El punto que necesitamos saber es qué procedimientos están realizando en sus respectivos hospitales que pueden tener un mayor riesgo de embolismo vacioso y tener el mayor cuidado con estos. En el lado quirúrgico, los procesos se realizan en el quirófano. Hay algunos que se sabe que son de muy alto riesgo. Y hemos hablado de la cranotomía donde el paciente se coloca sentado, el cual se considera de alto riesgo. Cualquier operación en la que el sitio quirúrgico está por encima del nivel del corazón, cirugías como la fosa posterior, cirugías de cuello, procedimientos laparoscópicos, artroplastías totales de cadera, cesáreas son considerados de un riesgo importante. Y como personal de salud necesitamos saber cuáles son estos procedimientos antes de ingresar al quirófano para poder tomar las medidas necesarias. Aquí les dejo la lista con los riesgos de un alto riesgo a un bajo riesgo. ¿Cómo detectamos la embolia gaseosa? Pues resulta que la mejor manera, la forma más sensible es algo que rara vez hacemos en los casos quirúrgicos de rutina y es un ecocardiograma transesofágico. Requiere experiencia, puede llegar a ser costoso y la mayoría de nuestros pacientes no lo tiene disponible. Se encuentran disponibles otras técnicas como el doble acústico, el cual es igual de sensible y también más fáciles de hacer. Debemos tomar en cuenta que, por ejemplo, la aspiración final de dióxido de carbono es uno de los medios como el personal de salud se da cuenta de que existe esta complicación y como lo pueden ver en la lista tiene una sensibilidad moderada. Existen de igual manera otros monitoreos de rutina como la auximetría de pulso que mide la saturación de oxígeno, pero tiene una sensibilidad relativamente baja. El punto es que no tenemos un monitoreo de alta sensibilidad para el embolismo gaseoso en la mayoría de nuestros pacientes. Por lo tanto tenemos que mantener un grado índice de sospecha y estar siempre en guardia con este tipo de pacientes. ¿Cuál es el tratamiento si creemos que nos enfrentamos a un embolismo gaseoso? Lo primero es poner la cabeza hacia abajo, esta posición de tren del embol, y con la cabeza abajo girar al paciente al lado izquierdo hacia abajo lo que se llama la maniobra de durante. La segunda prioridad es colocar el sitio quirúrgico debajo del corazón porque es allí donde el aire ingresa las venas del paciente. Si esto sucede durante una cirugía hay que cambiar la posición del paciente, pero esperen un minuto, probablemente estarán diciendo pues no suena a veces esto contradictorio. Por ejemplo, y si nuestra operación es en la pelvis, la única forma de colocar el sitio quirúrgico debajo del corazón es colocar al paciente en el lado puesto de tren del embol o a qué podríamos llamar tren del embolismo inverso con la cabeza en alto. Y esto de hecho es una contradicción y es una decisión que el médico debe tomar en el calor del momento. Si el objetivo principal es de tener la entrada continua de aire en el sitio quirúrgico, hay que colocar el sitio quirúrgico debajo del nivel del corazón. Si la principal prioridad es de tener el daño del aire que ya ha entrado al sistema, pero esa fuente de aire ha sido bloqueada, entonces hay que colocar al paciente y entre el embol. Hay que detener la fuente de aire y comprobar las líneas intravenosas. Hay que asegurarnos de que no se esté introduciendo aire a través de dispositivos como ya lo hemos visto con estos calentadores de fluidos presurizados, entre otros. Hay que rigar el campo quirúrgico con solución salina. Hay que aumentar la concentración de oxígenes inspirado al 100 por ciento. Para esto podemos utilizar una cámara hipervárica o considerarlo si está disponible. Hay que recordar que esto es lo que se usa para la enfermedad del uso. Lo colocamos en una cámara hipervárica por lo general durante 24 horas o más y los llevamos gradualmente a la presión atmosférica. Hay que aspirar aire directamente en la aurícula derecha al corazón. Esto es en la situación de bloqueo por aire. Se puede hacer a través de un catéter venoso central o de forma percutana introduciendo una aguja y un catéter a través del pecho. Esta es una maniobra heroica que ha salvado varias visas. No es tan común, pero si tienes una de esas situaciones de bloqueo por aire en el corazón, como dije, tienes literalmente segundos para hacer algo por resolver este problema. Y es posible que para esto necesitamos medidas heroicas. Hay que intentar cualquier cosa para mantener la hemodinamia, mantener la presión arterial y el gasto cardiaco dentro de un rango normal para que los órganos vitales del paciente reciban el oxígeno necesario. Y por último, pero no menos importante, si el paciente entra en paro, no dudes ni esperes a comenzar con RCP. Dar RCP puede salvar a estos pacientes si tienen un bloqueo por aire. Puede ayudar a sacar el aire del corazón. Así que hay que hacer RCP. De igual manera, un poco de prevención puede ayudar mucho en una situación de embolismo gaseoso. ¿Cómo se previene? Primero, hay que asegurarnos que todos los catéteres de exceso venoso central estén bien conectados. Usen lo que se llama el accesorio de cierre lure. Estos son accesorios de rosca en la línea intravenosa que se conectan al catéter central. No los accesorios a presión viejos que no están bloqueados positivamente. Hay que comprobar que estos dispositivos estén bien sujetos. Algunos incluso sugieren y estoy de acuerdo con ellos en usar cinta adhesiva sobre los accesorios que conectan la línea venoso central, especialmente si el paciente va a ser transportado como el jugador de fútbol. Hay que eliminar todo el aire de las bolsas intravenosas. Si se utiliza un dispositivo como este calentador de líquido, es fácil hacerlo. Se necesitan unos 20 segundos para sacar el aire de la bolsa antes de volver a conectarlo a la vía intravenosa y posteriormente colocarlo en el dispositivo presurizado. Hay que revisar cuidadosamente las geringas del medicamento para ver si hay aire y revisar el tubo intravenoso en busca de aire. Mi recomendación es ser conservador. Hay que suponer que todos los pacientes tienen un foramen oval permeable, a menos que se muestre lo contrario, a menos que tengas un ecocardiograma que te muestra que no lo tiene. 10 centímetros cúbicos de aire no está bien en alguien con un foramen oval permeable. ¿Cuánto es 10 centímetros cúbicos? En realidad es bastante. Si pones 10 centímetros cúbicos de aire en un tubo intravenoso, intenta lo alguna vez, pero no cuando esté conectado un paciente, obviamente. Si tienes este tubo, verás que esos 10 centímetros cúbicos de aire llenarán toda la superficie desde la bolsa de líquido intravenoso hasta casi llegar al paciente. Si tienes suficiente aire en tu tubo, hay un par de pulgadas del tubo con aire en él. Es probablemente menos de un centímetro cúbico. Hay que aspirarlo y deshacernos de esta parte. Por otro lado, las pequeñas burbujas que puedes ver en el tubo intravenoso son fracciones de un porcentaje de centímetro cúbico y no son una preocupación. Hay que considerar nuevas tecnologías para la eliminación de aire. Hay algunos dispositivos en el mercado como el eliminador de aire de las vías intravenosas que pueden ayudar a mejorar esta parte. Dentro de estos dispositivos existe uno del cual no tengo ninguna conexión con la empresa, pero me parece un producto interesante llamado clear line, el cual detecta aire en las vías intravenosas mediante el trasconido y una vez que lo detecta, desvía el aire a una bolsa de recolección, lo cual ha demostrado que es bastante eficaz y de igual manera se puede usar con dispositivos como los calentadores presurizados que hemos visto previamente. Como conclusiones podemos decir que la embolia gaseosa es un riesgo grave para los pacientes de nuestros hospitales y los resultados pueden ser problemas graves e incluso la muerte con hasta un 30 por ciento de nuestros pacientes incluyéndome teniendo un foramen ovaltermeable donde incluso pequeñas cantidades de aire intravascular son motivo de preocupación así que debe suponer que tu paciente tiene un foramen oval permeable hasta que se demuestre lo contrario y no toleres varios centímetros cúbicos de aire en el tubo intravenoso esa cantidad de aire es muy visible en el tubo. La educación es la clave hay que asegurarnos de que todo el equipo quirúrgico conozca los factores de riesgo y los primeros signos de esta complicación y en cualquier procedimiento de un paciente en el que la embolia gaseosa sea un riesgo hay que asegurarnos que todos los involucrados conozcan la situación y conozcan las primeras señales hay que minimizar esos factores de riesgo por ejemplo hay que asegurarnos que las líneas de catheter venus central y estén unidas y pegadas de forma segura y tener un plan de respuesta rápida para el tratamiento esto debería ser parte del tiempo fuera que realizamos de forma rutinaria antes de realizar cualquier procedimiento creo que si en esos casos de alto riesgo por ejemplo la creatomía de fosa posterior si creo que debería ser parte del tiempo de el tiempo fuera dentro del procedimiento habitual que se tienen las organizaciones finalmente por último y no menos importante es importe es vital reportar e informar todos los casos hay que aprender de nuestros errores hay que publicarlo en la literatura como informes de casos ya sea que hayan sido malos resultados como la muerte del paciente como lo hemos visto con algunos ejemplos o de igual manera si se hizo una salvación heroica del paciente cualquiera de los dos necesita ser publicado para que podamos aprender de la experiencia y errores de los demás así es como lo podemos prevenir y es nuestro objetivo lograr cero embolias graciosas muchas gracias por su atención espero que tengamos la oportunidad de hablar más adelante y tal vez escuchar sus opiniones y experiencias que han tenido sus organizaciones quedo a sus órdenes deseándoles un excelente día muchas gracias