 Bonjour, merci pour l'invitation donc effectivement je suis radiologue à Gustave Roussi et je fais en particulier les IRM-correntiers donc on va voir un petit peu les modalités de l'IRM-correntier chez les patients porteurs de cette mutation. Donc qu'est ce que c'est l'IRM déjà ça fait penser en premier à un long tunnel super bruyant c'est pas complètement faux mais on va un peu dédramatiser la situation. Donc rapidement les principes de l'IRM qu'est ce que c'est ? C'est un aimant géant qui va évaluer vos protons d'hydrogène dans le corps donc en fait le patient il rentre comme ça allongé dans l'IRM et à ce moment là tous les protons d'hydrogène qui habituellement sont complètement désorganisés comme ceci et s'orientent tous dans le sens de l'aie ment. Ils deviennent tous parallèles à l'aie ment et ensuite on implique des impulsions de radiofréquence qui vont faire basculer tous les protons dans le même sens donc tous sur le côté et quand on arrête cette impulsion de radiofréquence ils vont revenir parallèles à l'aie ment et c'est la vitesse à laquelle ils reviennent parallèles à l'aie ment qu'on récupère et qu'on peut analyser après sous forme de signal. Donc on bascule les protons, ils se remettent parallèles à l'aie ment et en fonction des séquences qu'on veut on étudie des signaux différents donc ça n'utilise pas du tout de rayon X. Ça c'est une IRM donc vous voyez c'est un tunnel il peut être plus ou moins pardon plus ou moins large avec un diamètre qui va de 60 centimètres donc ça c'est vraiment très petit à 75 centimètres et le patient rentre à l'intérieur on met au centre de l'IRM la zone qu'on veut étudier donc si c'est le ventre le patient est vraiment au milieu de ce tunnel. Pour les patients qui sont claustrophomes il ya des IRM ouvertes qui existent et qui permettent de faire des IRM à corps entiers donc ça se présente comme ça. Il y en a un peu partout dans le territoire pas vraiment là où on est actuellement comme vous pouvez voir sur la carte mais on peut en trouver en région parisienne il y a les listes disponibles sur internet donc ça ça peut se faire. Ensuite quand on parle d'IRM on parle aussi d'antènes donc qu'est ce que c'est les antennes de l'IRM ? C'est les éléments qu'on va placer sur le corps pour étudier la zone analysée donc évidemment si on veut analyser le corps entier on a besoin de beaucoup plus d'antènes que pour analyser le coeur d'un nourrisson par exemple. Comment ça se présente ? C'est ceci donc c'est plein d'éléments qu'on pose sur le corps donc là vous avez une IRM corps entier avec une IRM sur la tête, une antenne sur la tête, l'autorax, l'abdomen et les membres inférieurs. C'est un petit peu impressionnant surtout qu'avec ces antennes on va au milieu du tunnel. En réalité ça se présente comme ça en plus on rajoute quelques sangles autour pour ne pas bouger parce que si le patient bouge l'image est vraiment dégradé donc c'est vraiment une coopération entre le patient et le manipulateur. Le manipulateur normalement il essaye de coacher un petit peu de motiver le patient de lui de le faire respirer d'une certaine manière pour pas que ça bouge trop donc ça ça conditionne vraiment la qualité des images. Comme on disait les IRM pédiatriques ça peut se faire dès la naissance en général avant un an on les nourrit avant il dorme dans l'IRM entre 1 et 4 ans c'est vraiment la période compliquée où nous à Gustave Roussier on fait effectivement souvent une anesthésie générale parce qu'il n'y a pas moyen de faire autrement pour avoir des images interprétables. Après 4 ans c'est au cas par cas les parents ils entrent dans la pièce il faut vraiment une coopération avec la famille. Il y a des IRM dédiées pédiatrie donc ça c'est dans les hôpitaux de pédiatrie donc vous voyez il y a un environnement complètement adapté pour les enfants et il faut surtout un personnel bien entraîné. Ensuite on a plein de nouvelles techniques qui existent et qui voient de plus en plus répandu avec des films qu'on peut mettre aux enfants et aux adultes aussi ça passe dans l'IRM donc ça permet de passer plus facilement l'examen. Tout autour de l'IRM il y a plein de pancartes qui disent de faire très attention il faut vraiment faire très attention c'est très sérieux une IRM par exemple à 1,5 Tesla c'est 30 mille fois le champ magnétique terrestre c'est à dire que nous quand on fait tomber quelque chose ça tombe par terre si vous faites tomber quelque chose de métallique dans l'IRM ça va être attiré dans les morts donc je vous ai mis quelques exemples voilà des chaise une chaise roulante qui n'était pas compatible avec l'IRM une chaise de bureau donc ça vous imaginez bien que si en plus il y a un patient à l'intérieur c'est très problématique et ça c'est un lit d'hôpital donc ça c'est juste la catastrophe la catastrophe faut éteindre l'IRM faut quatre jours pour la rallumer fin c'est vraiment très compliqué donc tous ces pancartes sont très importantes et ça nous amène aux contre-indications les plus connues donc c'est le pacemaker les valves cardiaque après il y a tout un tas d'autres d'autres matériels dans le corps qui peuvent être métalliques c'est hyper important de le dire aux manipulateurs parce qu'en fait si on a par exemple un éclat métallique dans l'oeil il va être attiré dans les morts donc c'est ultra important de prévenir le manipulateur on pose systématiquement les questions mais voilà faut répondre dans les autres contre-indications il ya la claustrophobie à des patients ils rentrent dans la salle ils disent ah non c'est pas possible direct c'est même pas possible donc on essaye pas et il faut bien enlever les persignes les boucles d'oreilles le soutien gorge parce que comme vous avez vu les chaises et le lit tout à l'heure ça fait pareil également faut pas rentrer avec une carte de crédit parce que elle marche plus l'iphone c'est fini l'ordinateur c'est fini tout tout ça ça passe pas dans l'irm également et une petite photographe excusez-moi pour les expendeurs du sang donc c'est les prothèses on vous parlait le docteur de la loge tout à l'heure qu'on met après les chirurgies parfois elles ont une petite valve mais qu'elle met métallique à l'intérieur qui permet de les gonfler au fur et à mesure et cette petite valve métallique elle chauffe aussi dans l'irm donc ça c'est une contre-indication à passer une arame ensuite évidemment mais il ya des patients qui ont des prothèses du matériel étranger tout ça c'est quand même possible de faire des irm il ya des sites internet qui existent notamment celui ci tout les matèles tout tout ce qu'on peut mettre dans le corps et répertorié sur ce site il ya toutes les références de produits tout ça et on dit si oui c'est autorisé ou pas donc ça tous les radiologues ont accès à ce site et c'est très important de toujours préciser ce que vous avez dans le corps il ya aussi des effets secondaires assez fréquents des sensations de fourmiment d'échauffement peut avoir aussi un goût métallique qui induit par les courants électriques de l'irm et parfois il ya des risques de brûlure qui ont été décrits pour les tatouages circulaires comme ceci donc ça également ça peut arriver faut pas hésiter à prévenir le manipulateur et à arrêter l'examen ensuite vous avez sûrement entendu parler de cette histoire de Chuck Norris qui s'arrête de travailler parce que sa femme a passé beaucoup d'irm elle a passé beaucoup d'irm avec plusieurs injections de produits de contraste et depuis ça va pas vomi elle est malade donc il ya tout plein d'études qui sont sorties sur le gadolinium et l'injection et notamment ceci voilà on a remarqué que chez un patient ça c'est une irm cérébrale un patient qui n'a jamais eu d'injection ici vous voyez c'est autour du cerveau les noyaux d'entrée ça s'appelle et chez les patients qui ont eu plusieurs injections en irm ils sont spontanément un petit peu blanc par rapport à avant sachant que là on n'a rien injecté c'est juste le patient on regarde comme ça son cerveau et donc on voit effectivement qu'il ya une différence donc il a été décrit que finalement le gadolinium reste dans les tissus notamment cérébraux donc là dessus tout le monde c'est un petit peu emballé il ya une grosse étude qui est qui est qui est sorti là il ya quelques mois sur 4200 patients donc ils ont pris 4200 patients qui avant entre 50 et 90 ans il ya 1000 patients qui avaient reçu des injections de gadolinium et les trois mille autres pas et ils ont étudié plusieurs variables pour voir si ça prédisait quelque chose ou pas et donc l'injection de gadolinium actuellement n'est pas un facteur prédictif significatif de déclin cognitif d'émence ou baisse des performances psychologiques d'accord effectivement on trouve des dépôts de gadolinium dans le cerveau mais ça n'a pas été prouvé que ça ait aucune conséquence l'agence nationale de sécurité du médicament s'en est occupé il ya une lettre qui a été distribuée à tous les professionnels de santé qui dit que effectivement donc ça confirme ce que je vous disais une rétention plus importante dans le cerveau a été observée avec un certain type de produit il ya aucune preuve que ce soit nocif pour les patients mais dans le doute ces produits ont été suspendus par la mm donc si vous passez une rm vous allez pas voir les produits qui ont été suspendus par la par par l'agence du médicament ensuite l'irm quarantier donc on explore la tête le thorax la bdomaine le pèdevis et également toutes les parties molles les les eaux donc une rm c'est pas comme un scanner en fait un scanner le patient quand il a un scanner on acquiert un volume 3d après on se balade comme on veut à l'intérieur on le met dans tout l'essence qu'on veut on peut tout reconstruire le lir m c'est le manipulateur et le radiologue qui décide quels types d'acquisition ils vont faire donc on choisit ensemble est ce qu'on fait un plan s'agital donc dans ce sens est ce qu'on fait un plan frontal et ce qu'on fait un plan transversal il ya de plus en plus il y a m3d qui se font mais c'est pas encore une habitude donc comment on analyse si on fait un plan axial ça nous donne des coupes ben en saucisson comme ça le plan s'agital c'est bien pour voir le rachis c'est le plan coronel c'est de face sauf que quand on fait une rm quarantier déjà c'est long on peut pas faire dans tous les sens donc nous on a un protocole à gustave russi on a décidé de faire le corps entier en séquence axiale mais il ya plein d'autres endroits où ils font du s'agital du coronel c'est pas tellement codifié et chaque radiologue fait un peu comme il veut c'est ce qu'on disait dans les relectures de l'if screen c'est qu'on a eu de tout dans tous les sens donc voilà peut-être qu'il faudrait qu'on fasse des recommandations pareil pour tout le monde donc notre protocole de corps entier il dure 45 minutes dans ces 45 minutes on inclut la tête l'autorax lave domaine le pelvis et les membres inférieurs jusqu'en bas d'accord ce protocole il se fait sans injection parce qu'on n'a pas besoin de manière systématique la sa l'exception c'est quand on fait l'irm cérébral la première rm cérébral que le patient va voir on l'a fait avec une injection ça nous permet d'avoir une base par exemple il ya une malformation arteriovenuse quelque part ou d'autres choses bénignes on sait que bon bah voilà il ya ça là et si un jour il ya autre chose qui apparaît on saura déjà comment c'était il ya dix ans par exemple d'accord donc le premier rm cérébral nous faire avec une injection les autres d'après on injecte plus également mais dans un second temps et on va voir pourquoi on fait une rm ma mère en plus et celle-ci sera systématiquement injectée parce qu'aujourd'hui les irm ma mère sans injection on sait pas faire donc elles sont systématiquement injectées ça c'est entre 20 et 75 ans et l'examen dure 25 minutes on fait une échographie ma mère le même jour idéalement et par contre on fait pas de mammographie si c'est pas indiqué si on a un doute sur l'irm ou sur l'écographie bah à ce moment là on complète par une mammographie parce qu'on a besoin pour avancer mais sinon on la fait pas systématique ce qu'il faut savoir c'est que l'irm courantier c'est une irm de détection et c'est pas une irm de caractérisation ce qui va peut-être nous expliquer les faux positifs de l'étude donc c'est une irm de détection ici je vous mets un exemple d'irm cérébral donc dans notre protocole de surveillance on fait une coopaxial t1 un flair et une diffusion ça nous donne ces trois images là du cerveau ces trois images là nous permettent de voir que y a rien d'inquiétant on a une très bonne vision de ce qui se passe sur le cerveau si on a le moindre doute à ce moment là on refrare à revenir le patient pour lui faire l'irm injecté d'accord c'est ci un doute y a pas de doute ces trois séquences là suffisent ici je vous ai mis un exemple donc irm courantier donc ça c'est ce qu'on fait habituellement donc il y a une séquence t2 axiale et une séquence de diffusion ici vous voyez derrière le ringo chez une lesion juste là sur ces deux séquences on peut juste dire oui à quelque chose mais on peut pas du tout dire ce que c'est que ce soit benin malin on n'est pas capable alors on dit bah oui l'irm elle est positive et on va programmer une autre irm pour voir de quoi il s'agit voilà après on fait un irm dédié donc c'est pas le même jour ça dure aussi 30 minutes mais on est centré que sur le rin et là on fait le rin dans les trois plans tout bien comme il faut donc là on a notre irm de diffusion et on injecte du produit contraste pour pouvoir analyser cette lesion vous voyez ça ver que là c'était finalement une lesion bénigne mais sans l'irm dédié on ne peut pas avancer donc on sort avec une irm courantier positive on fait une irm dédié qui permet d'avancer sur le diagnostic et si besoin d'aller à la biopsie ou pas ici pareil une irm épatique vous voyez ici le fois il y a trois lesions une deux trois sur l'irm courantier on les voit mais on ne peut pas avancer plus donc on refait revenir le patient la patiente pour faire une irm épatique dédié et là on retrouve nos trois lesions qui sont là à trois il y en a une qui est typiquement bénigne 5 qui est une qui est typiquement bénigne 5 dans le géom et une celle-ci c'est une lesion évolutive donc il y a uniquement cette injection là qui nous permet d'avancer dessus d'accord mais c'est pas parce qu'on décrit quelque chose dans le foie sur une irm courantier qu'il y a forcément quelque chose d'inquiétant c'est possiblement quelque chose de typiquement bénin et il faut refaire une irm pour confirmer que c'est bénin ici un autre exemple donc là c'est la paroi abdominal antérieure pour l'irm courantier on voit très bien ici une toute petite lesion en axiale et en pardon en coronel et en axiale on peut compléter cet examen pour ce type de lesions c'est pas la peine de refaire forcément une irm une échographie suffit on retrouve la lesion et on va plus loin dans les investigations l'irm courantier donc ça permet la détection mais pas pour les seins parce que pour l'irm courantier vous avez vu le patient sur la table tout à l'heure on est sur le dos et les seins sur le dos ben ils sont plats voilà c'est pas très pratique à étudier une irm mammaire c'est une irm qui se fait sur le ventre avec les seins qui pendent et c'est beaucoup plus facile de voir s'il se passe à l'intérieur donc l'irm courantier ne permet pas l'analyse des seins on fait l'irm mammaire dédié et voici ce que c'est une irm mammaire dédié il ya plusieurs séquences qui nous permettent de voir s'il y a quelque chose ou pas et une injection qui est encore nécessaire aujourd'hui ici je vous ai mis un exemple donc ça c'est une irm mammaire chez une patiente qu'on suivait là il ya une toute petite lesion qui a paru on sait qu'elle a apparu parce qu'on avait toutes les examens précédents donc là on voit c'est tout petit ça fait 8 mm c'est apparu dans ces cas là pour aller plus loin pour le diagnostic le bilan d'extension on fait d'autres examens donc là une mammographie on ne voit pas cette lesion donc cette lesion n'aurait pas été vue avec des examens standards et à ce moment là la seule façon qu'on a pour la biopsie c'est de faire une biopsie qui peut être guidée par irm vu que la lesion n'est visible qu'en irm et effectivement c'est un tout petit cancer le problème de l'irm courantier pour les poumons l'étude du parangine pulmonaire est faisable en irm c'est pas optimal voilà ce qu'on a c'est la séquence t2 la séquence de diffusion alors qu'un scanner thoracique ça nous permet quand même de visualiser le parangine pulmonaire d'une manière beaucoup plus nette mais ça reste un examen irradiant on va voir qu'il y a des nouvelles techniques qui sont sorties ensuite donc vous savez que vous avez vos prôtes par exemple une prothèse de hanche ou quoi que ce soit d'autre vous savez que ça passe dans l'irm vous avez l'habitude mais faut quand même le dire au manipulateur et vous allez voir pourquoi donc ça c'est la radio avec la prothèse ici dans le fémur et vous voyez bien que là le fémur ben avec nos séquences habituelles juste on ne voit pas on ne peut pas l'analyser on ne voit pas celui-ci on le voit très bien l'autre d'à côté on ne voit pas pareil ici en axial on peut rien dire alors que si le manipulateur est au courant du matériel où il est positionné il va faire une acquisition complètement adaptée voilà ici une les paramètres qui sont pas optimisés et ici on voit même très bien les deux vis et le col du fémur d'accord donc toujours bien dire au manipulateur le futur de l'irm c'est quoi et ben c'est les nouvelles séquences pulmonaire qui sortent et qui existe donc ça c'est un scanner c'est un scanner du thorax ici on voit par exemple une masse ici une autre toute petite ici et une troisième là et celle ci d'ailleurs et ici c'est une irm pulmonaire et on retrouve exactement les mêmes lesions donc ça c'est des nouvelles séquences qui sont en cours d'évaluation on les fait pas en routine en systématique mais c'est très prometteur ça c'est une séquence développée par Jim et il y a plein d'autres constructeurs qui qui publie actuellement sur le sujet et qui permettent d'avoir des résultats tout à fait similaires au scanner également il y a des nouvelles antennes qui sortent qui sont un peu moins impressionnantes c'est comme des espèces de couverture qu'on pose sur les patients voilà c'est tout mou c'est léger c'est beaucoup plus simple ça c'est l'irm la plus puissante du monde qui est installée l'année dernière à Saclay mais comme vous pouvez voir ça fait 5 mètres de diamètre le tour le tunnel est tout petit mais ça fait 5 mètres de diamètre 130 tonnes donc les images sont 100 fois plus précises que ce qu'on fait actuellement mais c'est pas pour demain qu'on va l'installer dans tous les cabinets de radiologie voilà ce qu'on a il y a toute l'industrie qui se met à avec l'intelligence artificielle à essayer de nous imiter un petit peu on espère qu'ils vont y arriver à nous aider donc voilà facebook qui se met là à vouloir fabriquer des irm 10 fois plus rapide c'est tout récent vende d'eau 2018 parce qu'une irm c'est quand même assez long 45 minutes et donc toute intelligence artificielle qui souhaite sauver des vies grâce à l'irm et évidemment comme on disait le soutien familial c'est hyper important on essaye d'organiser les rendez-vous le même jour pour les patients d'une même famille pour qu'ils puissent se soutenir mutuellement voilà