 We hadden begin jaren tachtig zo'n 250 ziekenhuizen in Nederland en we zien eigenlijk door de jaren in een proces van alsmaar minder ziekenhuizen, op dit moment zijn het er nog zo'n honderd. En het perspectief is dat er in de toekomst of een jaar of tien nog slechts een stuk of vijftig zijn. Eigenlijk hebben we in Nederland een traditie dat verzekeraars zelf geen zorgen aanbieden. Verzekeraars zijn afgelopen jaren door de Nieuwe Zorgverzekerswet enorm geconcentreerd. We hebben in Nederland nog maar eigenlijk vier grote verzekeraars die zo'n 90% van de markt hebben. En we zien dat die verzekeraars die werken in alle gevallen landelijk. Dat was vroeger ook niet te werken, het is een meer lokaal. Maar door die landelijke inkoop gaan zij eigenlijk ook selectieve inkopen. En selectieve inkopen, dat is eigenlijk de evenknie van concentratie en sprijding. Dus ze kijken welke groep specialisten biedt de beste zorg en die gaan we het contract kunnen. Dat betekent ook dat zij soms een groep specialisten of een ziekenhuis een contract niet kunnen. En daarmee komen die ziekenhuizen in een kritische fase. Dat is ook de verwachting dat er een reden waarom er minder ziekenhuizen zullen komen. En de verzekeraars hebben in Nederland de rol gekregen om in dat waarde systeem een evenwicht te brengen. En dat doet soms bodstad enigszins. Want betaalbaarheid is natuurlijk niet een waarde die je heel belangrijk vindt op het moment dat je zelf een groot probleem hebt. Dan zeg je, maak niet uit als ik maar geholpen word. Maar op het moment dat we met z'n allen de premie betalen en het de kosten gaat van onze andere bestedingsmogelijkheden, denken we soms van, hmm, is dat wel nodig? Is bijvoorbeeld, dat leidt al een discussie, dat mensen die zich echt ongezond gedragen, dat ze te veel roken, te vet eten, een stressachtige baan hebben. En we weten dat dat de risico's beïnvloed. Nou, moeten we die oneindig door, door de zorg, maar behandeld worden. Dus dat soort maatschappige discussies zijn een uitdrukking van die waarde systeemen. Nou, de verzekeraars in Nederland hebben eigenlijk van oudsdag toch een behoorlijke collectieve inslag. Het zijn vaak corporaties, verredigingen, onderlingen, dat is hun traditie. Ze ogen nu steeds meer als commerciële bedrijven, omdat ze met elkaar wettijveren in concurrentie zijn om die patiënt reclame maken. En dat, ja, dat identificeren wij met een beeld. Het zijn echte commerciële bedrijven. Eigenlijk verzekeraars worden ook steeds meer beoordeeld, bijvoorbeeld door de Nederlandse bank, of zowel hun balansgoed op orde hebben. En we zien dat we eigenlijk steeds meer risico's in het systeem introduceren, die weer vraagt om bepaald gedrag. Bijvoorbeeld de reserves aanhouden. Nou, wil je reserves vormen, moet je winst maken, moet je een marge hebben. Dus we introduceren door dat meer marktconform werken, die gereguleerde concurrentie, introduceren we mechanismes. Die eigenlijk, ja, die soms aandoen als is dat nou wel nodig, want het speelt zich af in het publieke domijn. Dus ik denk dat dat ook een van de thema's is, die de komende jaren ook een politieke beoordeling zullen krijgen. Van willen we dat met z'n allen, want we zien dat de transactiekosten enorm toenemen als gevolg van deze vorm van organisatie. We maakten in de literatuur wel onderscheid tussen single payer systems en multi payer systems. Amerikaanse systeem is bij uitstijken multi payer system, met veel konkerreerende partijen. En we zien dat daar de kosten van de zorg aan het ten last van de Brute Nationaal product wereldwijd het hoog zijn. We zien dus eigenlijk internationaal dat die multi payer systems eigenlijk niet zo goed performen op systeemniveau. En Nederland zit een beetje op een kruispunt, gaan we ook naar een multi payer system. Of zijn we net als Engeland, dat is een single payer system, de National Health Services. En dat is een van de goedkoopste systeem in de westerse wereld. Dus Nederland zal komende jaren zeker geconfronteerd worden met de vraag, Zitten we eigenlijk wel op de goede route en moeten we die volgen? Of moeten we dat toch nog weer een wending geven in de richting van een single payer system? Juist nu er nog maar vier partijen zijn, dus dat tendeert al eigenlijk naar zo'n concentratie van macht dat het vraagt om publiek toezicht.