 muy bien. Bueno, ahora sí vamos a iniciar con la ponencia de Raquel, pero primero voy a dar una pequeña introducción a Raquel antes de que inicie su ponencia. Raquel, Justiniano González, es licenciada en obstetricia, egresó de la Universidad Nacional de Entre Ríos, Argentina, actualmente trabaja en la provincia de Buenos Aires, distrito 1, además de dedicarse a la atención prenatal y al acompañamiento y asistencia del parto, dedica con mucho entusiasmo las clases de preparación para el nacimiento y la maternidad. Cree que es un espacio valioso para empoderar a las mujeres y a sus familias, para tener una experiencia positiva del nacimiento de su bebé y un comienzo óptimo como madres y padres. Es aficionada de la lectura y la evidencia científica que evoluciona y cambia paradigmas. Es miembro del comité del BDM, aprecia formar parte de un grupo de colegas que comparte la misma visión, la educación continua y equitativa para toda partida, matrona obstétrica del mundo. Su sueño es que todo profesional involucrado en atención materno perinatal pueda brindar atención humanizada a las mujeres y sus familias. Se necesita cambiar la forma de nacer para tener un mundo más justo y amoroso. Bueno Raquel, voy a darte la presentación para que puedas iniciar. Gracias Marcela, ¿me escuchan bien? Sí, te escuchamos. Bueno, muchas gracias. Bueno, buenos días, buenas tardes a todos los que están presentes. Algunos hemos madrugado un poquito y bueno, muchas gracias Marcela por la presentación. Bueno, estoy feliz de estar acá compartiendo nuestro día. Feliz día a todas las colegas que nos están escuchando hoy. Normalmente suelo estar de lado de Marcela, acompañando las presentaciones y a los ponentes, pero bueno, este año decidí darle una oportunidad para poder compartir una de las cosas que me apasionan, tanto que son puras de nuestra práctica profesional de la partería. Bueno, voy a ver cómo vamos por acá. Si bien sabemos que es importante comprender cómo las intervenciones obstétricas pueden reducir los efectos patológicos del parto, si esto lo dice un libro muy interesante que más adelante se los voy a compartir, aprenderíamos mucho más al comprender la fisiología del trabajo de parto y el parto y cómo podemos favorecer su desenvolvimiento. Es decir, a ver, en nuestro contexto global y latinoamericano se estudian e investigan nuevos enfoques sobre patologías del embarazo, el parto, nuevos diagnósticos, tratamientos enfocados para salvar la vida del binomio. Sin embargo, hay poco espacio de investigaciones que se enfoquen en el estudio propio de la fisiología del nacimiento. A pesar de que el trabajo de parto y el parto son los aspectos más regulados y controlado de las mujeres, muchos de estos juicios y decisiones se toman en un contexto de incertidumbre, sí, con información imperfecta y resultados preocupantes. Es decir, que a pesar de que estamos en esta era de la tecnología y la información que fluye, los resultados maternos perinatales en cuanto a la morbididad, la mortalidad, no han mejorado, sí, a pesar de que tenemos más instrumentos para poder hacer una tensión focalizada. Lo que quiero compartir con ustedes hoy son recientes investigaciones sobre la fisiología del parto y cómo estas están desafiando algunas creencias firmemente arraigadas por los profesionales que asisten los embarazos de inacimientos. Estas investigaciones actuales, en sí, nos abren aún nuevos caminos para comprender lo complejo que es la interacción fisiológica de los cuerpos gestantes. Igualmente, al final de la charla, vamos a ver que aún existen muchos caminos que a recorrer. Bien, si bien sabemos que el parto fisiológico es un proceso continuo, generalmente en la literatura profesional y seguramente en nuestra formación profesional hemos sabido cómo categorizarlo en tres etapas. La etapa de la primera etapa que se divide en fase latente, fase activa, la segunda etapa que es el parto y la tercera del alumbramiento. Sin embargo, clasificar de esta manera ha sido relativamente reciente. Existe una variedad de publicaciones que hablan de este periodo y cómo las nociones de la etapa del progreso del parto que se dividió de pronto en arnormal y anormal surgieron en gran medida a partir del resultado del traslado del parto al hospital. Pero bueno, como tenemos poco tiempo, un tiempo acotado, mejor dicho, y lo que vamos a ver es extenso, lo trataré de hacer en lo menor tiempo posible y también lo que preparé es apenas un resumen de lo que hay detrás de la bibliografía. Al final de esta presentación les voy a compartir un link para que puedan bajarlo y tengan más bibliografía a mano. ¿Cómo es la experiencia de la mujer en el trabajo de parto? En una publicación sobre las perspectivas de las mujeres, sobre las etapas y las fases del parto se encontró que desde la perspectiva de la mujer el trabajo de parto es una experiencia lineal. Es decir, lo descubrieron como un viaje motivo que se mueve a través de fases, como por ejemplo la anticipación, la emoción, la calma, confianza, donde aumentan las ganas de extraerse del mundo real o que sucedias o alrededor y luego describían una etapa de sensación abrumadora, incontrolable de cansancio y sueño y posteriormente la necesidad de pujar. Esta descripción también fue respaldada en una publicación interesante y muy valiosa que la realizó la psiquiatra Ivone Olsa y su grupo de investigadores. Bien, ahora veamos cómo las hormonas desencadenan el trabajo de parto. La doctora Sara Buckley en una publicación sobre la fisiología hormonal del parto, que despaso le recomiendo leer habla sobre los procesos hormonales y fisiológicos para el inicio del trabajo de parto y que estos comienzan semanas previas al nacimiento, es decir mucho antes de que los signos externos se vuelvan aparente. Lo que nos dicen resumen es que el feto es quien desencadena el proceso del trabajo de parto normal y para explicarles de forma resumida el proceso se da de la siguiente manera. Hay un aumento de la hormona corticotropina que es producida por la placenta y contribuye a la amaduración pulmonar de las glándulas suprarenales del feto y esto sube las glándulas suprarenales de maduración producen mayor cantidad de cortisol que también ayuda a la amaduración pulmonar y otros órganos del bebé. LDHS, que es el sufato de hidropiandrosterona, ahí está me salió, es un precursor del estrógeno, se convierte en estrógeno en la placenta, lo cual conduce un aumento de receptores de oxitos signas. A su vez esto prepara el midiometrio para coordinar las contracciones uterinas y también la amaduración cervical. Entonces el aumento de estos receptores también aumenta los receptores de las prostanglandinas que promueven la pérdida de colágeno en el cuello uterino, lo cual conduce a un arrableendecimiento del cuello y mayor elasticidad. El inicio del trabajo de parto ocurre entonces en un punto de máxima sensibilidad a la oxitosina y en un momento, en un aumento de mayores, la presencia de mayor de gabjunctions, se le llama o uniones, que son canales interne celulares que permiten la difusión directa de iones y pequeñas moléculas entre las células. Entonces el aumento de las uniones o gabjunctions propaga la conductividad eléctrica en el midiometrio y provoca las contracciones uterinas coordinadas de alta intensidad en el trabajo de parto. En una revisión sistematizada, si, a ver, para un ratito acá, vamos por acá. Bien, ¿cómo podemos reconocer el inicio entonces del trabajo de parto? En una investigación indica que las mujeres y los profesionales ven el inicio del trabajo de parto de una manera diferente. Las mujeres describen el trabajo de parto como el inicio de los primeros signos que experimentan y estos son los que normalmente conocemos en la práctica cotidiana, la aparición de contracciones irregulares, la mujer refiere trastornos gastrointestinales, dificultad para dormir, trastornos emocionales, calambres, dolor similar a la menstruación, pérdida de tapomucoso, entre otros. Pero por el contrario, los profesionales de la atención generalmente se centran en la distinción de la primera etapa latente y la activa con mucho menos atención en reconocer y definir cuándo inicia el trabajo de parto. Bien, en una revisión sistemática de 62 estudios encontró que los profesionales usaron cuatro términos diferentes y una amplia gama de definiciones sobre el diagnóstico del trabajo de parto. Estos fueron latentes, activo, primera etapa, trabajo de parto no específico. Todos estos estudios definieron la fase latente incluyendo la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas. El 79 incluyó la dilatación cervical entre los dos y cuatro centímetros. Solo tres estudios incluyeron el borramiento cervical y otros síntomos, como la pérdida del tapomucoso. La mayoría de los estudios que describieron el inicio de parto describieron el inicio de trabajo de parto activo, incluyendo nuevamente la dilatación entre los dos y cuatro centímetros. Siete estudios incluyeron la admisión al hospital en su definición del inicio de parto. Lo que nos sugiere que las distinciones pueden estar también relacionadas con parámetros operativos, protocolos de los hospitales más que fisiológicos. La deficición de la fase latente también en otra revisión sistematizada realizada en 2018 sobre la duración del trabajo de parto espontáneo en mujeres de bajo riesgo. De los 37 estudios incluidos, seis definieron la primera etapa latente, tres estudios definieron que el final de esta fase latente de manera diversa, como la dilatación de 2,5, 3 y 4 centímetros, mientras que otros descubrieron como el tiempo antes del ingreso o el inicio informado de las contracciones suterinas, antes del inicio del parto activo. Esta revisión también encontró definiciones muy variadas del inicio de la primera etapa activa que incluía casi todos los grados de dilatación cervical. Las recomendaciones de la OMS se basa en la evidencia de estas dos revisiones que acabamos de ver para describir la primera etapa latente y la describe como un periodo de tiempo caracterizado por contracciones suterinas dolorosas, cambios pariables en el cuello suterino que incluyen cierto grado de afectación y progresión más lenta de la dilatación. Entonces, con esto, esto quiere decir que todavía existe incertidumbre sobre la definición de la primera etapa. ¿Qué hay sobre el trabajo de parto activo? Las recomendaciones de la OMS definen el comienzo de la primera etapa activa como la presencia contra acciones suterinas dolorosas, regulares, con un grado sustancial de borramiento cervical y una dilatación mayor a los cinco centímetros. La sociedad sobre el parto seguro tampoco define el inicio de la primera etapa latente, pero define el inicio del parto activo cuando el orificio cervical de la mujer está dilatado entre cinco y seis centímetros. Bien, para los profesionales, el diagnóstico del inicio de la primera etapa puede ser un intento de reducir la incertidumbre. Sin embargo, en nuestra práctica, la forma en que las mujeres y los profesionales piensan y definen el inicio del trabajo de parto puede ser confuso y angustiante para las embarazadas, ya que ellas pueden experimentar el doble de ansiedad al sentir o pensar que su percepción del inicio del trabajo de parto estuvo mal. Y con esto quiero decir que es importante reconocer que las embarazadas pueden experimentar una sensación de estar en trabajo de parto durante un considerable tiempo, por lo que nuestra atención debe realizarse de acuerdo a las necesidades individuales de cada embarazada, brindando a eso que necesitan al transitar esta etapa desde su inicio. Bien, el previsto de fisiológico del parto, hasta hace poco el conocimiento sobre el progreso del parto, el trabajo de parto se había basado en gran medida en el trabajo realizado hace más de 60 años por el doctor Friedman al trazar el grado de dilatación cervical de acuerdo al tiempo en horas. Friedman produjo esta representación gráfica del trabajo de parto ideal entre comillas, que seguramente muchos lo conocemos, describió la fase latente desde el inicio de las contracciones hasta una dilatación aproximadamente de 4 centímetros y a partir de entonces comenzaba el trabajo de parto activo que los dividía en la fase de aceleración, máxima pendiente de esa aceleración y se esperaba que la dilatación cervical en la fase activa fuera mayor a 1,2 centímetros por hora en las mujeres nulíparas y 1,2 centímetros mayor en las multíparas. A medida que el trabajo de parto de Friedman se hizo ampliamente aceptado, utilizado, comenzaron a diagnosticarse los trabajos de partos lentos o trabajos de partos disfuncionales cada vez más. Durante los últimos 60 años sabemos que esto ha estructurado la forma de atención de los profesionales en el trabajo de parto. Hemos definido estos parámetros con patrones donde hemos clasificado lo que es normal o anormal. Sin embargo, cada vez hay más investigaciones que indican que es probable que el parto normal dure considerablemente más de lo sugerido por Friedman. Entonces les voy a compartir ahora apenas algunas publicaciones que se realizaron, que son, me parece, bastante importantes. En un estudio realizado en una población de 1,473 mujeres embarazadas sobre la duración del parto activo en embarazos normales descubrieron que, según las normas de Friedman, el 20% tenía una fase activa prolongada del parto, sin un incremento sobre la morbilidad materno-perinatal. En el 2015 se estudió también la duración del trabajo de parto en 1,612 mujeres que habían planeado su parto en domiciliario, apoyado por parteras, y encontraron que la duración media del trabajo de parto activo fue de 14 horas en mujeres primíparas y 7,2 horas en mujeres multiparas. Otra de las investigaciones sobre la historia natural de la primera etapa del trabajo de parto se estudió también más de 60.000 partos espontáneos de término y descubrieron que la dilatación cervical de 4 a 6 centímetros demoraba incluso hasta 9 horas en las mujeres, tanto multiparas como multiparas. Y en este estudio, después de los 6 centímetros de dilatación cervical, las mujeres multiparas sí tenían un progreso más rápido que las mujeres primíparas. Y la segunda etapa del parto fue de 2,8 horas en mujeres primíparas y no tenían una peritural incitoo. Por otro lado, en una publicación realizada en el 2018 experimentaron la progresión del trabajo de parto en una corte de mujeres en Nuganda y Nigeria que habían experimentado un trabajo de parto espontáneo. Los resultados indicaron que tanto las primíparas como multiparas, la tasa de dilatación cervical hasta los 5 centímetros era inferior a un centímetro por hora y que dentro de los parámetros normales algunas mujeres podrían tardar incluso hasta 3 horas en progresar de una dilatación entre 5 a 6 centímetros. Esta publicación también en recalca intervenciones para acelerar el trabajo de parto pueden ser inapropiadas si se realizan antes de los 5 centímetros de dilatación. También habla sobre la curva del parto grama y dice que esto no puede reflejar realmente la variabilidad de la progresión del trabajo de parto y por lo tanto se desaconseja su uso para la toma de decisiones en cuanto al progreso del parto de la mujer. En todos estos estudios indican que el parto fisiológico es más variable y puede progresar a un ritmo mucho más lento de lo que se pensaba anteriormente y que un número considerable de mujeres no tiene un patrón consistente de la dilatación cervical durante la fase activa del parto. El Congreso americano de Objetas y Ginecólogos ahora también recomienda adoptar estos hallazgos. El Instituto Nacional de Excelencia y la Atención de En Salud, NICE, también reconoce actualmente que existe una amplia variación y no hay un progreso niñal del trabajo de parto activo. Las recomendaciones de Atención intraparto de la HOMS también coinciden con esta posición, lo cual nos lleva a una conclusión de que bueno no existen, no hay justificación para implementar tiempos rígidos y estandarizados para el progreso del parto fisiológico. Sino que debemos prestar atención y diabilizar nuestra atención según las necesidades de la mujer y su bebé. Bien, ¿cómo afecta el ambiente en las experiencias de las mujeres? Makurt en su publicación dijo que aunque el parto es un proceso biológico también es un evento psicosocial y también habla de que el lugar de nacimiento es un espacio tanto físico como espiritual y puede afectar los cambios biofísicos y hormonales que ocurren durante el parto y como resultado la respuesta conductual de la mujer. Es decir, ¿qué diferencia hay en las experiencias de una mujer que transita el trabajo de parto en un hospital, en una unidad de partos independiente o un parto domiciliario? Bien, en un estudio sobre cosmologías, conceptos y teorías, el tiempo y parto en perspectivas transculturales observó que la forma en que las mujeres responden al trabajo de parto puede variar debido a reglas y rituales impuestos por la cultura. Mondi también en un estudio sobre cómo diseñar entornos de nacimiento en instituciones que desean promover una experiencia positiva del nacimiento exploró cómo las diferentes espacios y diseños del entorno pueden afectar su progreso. Los investigadores compararon, por ejemplo, un parto de siete mujeres, cinco mujeres que transcurrieron en un hospital, una en una unidad de partos independientes y otra en un parto domiciliario. Y a través de una de la filmación, los investigadores observaron cómo las mujeres se comportaban de manera diferente dependiendo del espacio en el que se encontraban. Y bueno, estos son sus resultados. Cuatro de cinco mujeres que habían parido en hospital respondieron pasivamente la atención de sus proveedores, mientras que las mujeres que parieron en una unidad de partería y domicilio tomaron el control del espacio moviéndose libremente. Los investigadores, entonces, sugieren que cuando las mujeres se encuentran en un ambiente que sienten que pueden controlar se comportan de manera diferente y tienen una experiencia positiva de su parto. Bien, la respuesta fisiológica materna del parto, como les había mencionado al principio, esta publicación extraordinaria de la doctora Sarah Buckley sobre la fisiología hormonal del parto, nos explica también la diferencia entre la liberación de oxitocina endógena, que es decir, la oxitocina materna y la oxitocina sintética, que es la vendría a ser la oxitocina exógena. A pesar de tener cualidades químicas muy similares y creemos que cumplen las mismas funciones, la oxitocina sintética no puede cruzar la barrera de mató encefálica, sino que va directamente al torrente sanguíneo de la mamá, se liberan cantidades abismales en comparación a la liberación pulsátil de la oxitocina natural de la mamá. Y esto produce contracciones uterinas intensas, largas, dolorosas, también resultando en espasmos del músculo uterino. Bien, ¿qué pasa entonces si la mamá libera oxitocina natural, es decir, la oxitocina sintética, que es liberada por el hipotálamo, inunda el cerebro de la madre y otros sistemas, aumentando sus niveles incluso hasta diez veces más durante el parto, y además de producir contracciones uterinas, que es lo que nosotros normalmente conocemos, que es su función, que libera de manera suave y pulsátil, ayuda a la mujer a reducir su miedo, sí, ayuda a reducir el estrés, aumenta la sensación de calma, de conexión, y a su vez activa su centro de placer y recompensa para posteriormente el encuentro con su bebé. También ayuda a reducir la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca, y promueve el descanso, creando un efecto calmante. La oxitocina también causa vasodilatación en los vasos sanguíneos superficiales que se pueden observar en el rostro de las mujeres. En un estudio se examinó la respuesta de las mujeres durante el trabajo de parto, sí, y se registró con frecuencia en rojecimiento en los rostros de las mujeres, pero también se observaba diferencias entre los trabajos de partos espontáneos y los trabajos de partos inducidos, sí. En este estudio encontró que a medida que avanzaba el parto las mujeres progresaban espontáneamente, desarrollaban estos rostros sonrojados, tres horas antes de la dilatación completa el 60% tenía las caras enrojecidas y para el momento en el que el cuello terino estaba completamente dilatado el 90% había experimentado registrado este rubor. Sin embargo, en el grupo por ejemplo de las mujeres que habían transitado el trabajo de parto inducido, el enrojecimiento aumentaba drásticamente cinco horas antes de la dilatación previa, de la dilatación completa, sí, y dentro de estas tres horas posteriores a la dilatación completa sólo el 84 se había ruborizado, ya que el enrojecimiento había desaparecido drásticamente una hora antes de la dilatación completa. Si bien el mecanismo no está claro, este hallazgo interesante podría estar relacionado con la interrupción de la oxitocina endógena debido a la exposición de la oxitocina sintética. Otro efecto sobre de la oxitocina también se ha relacionado con la relajación y el sueño. En varios estudios se describió como las mujeres tenían ojos somnolientos y ojos vidriosos cuatro horas antes de la dilatación completa. Las mujeres mismas describieron sentirse cansadas con sueño en el periodo previo y el expulsivo y esto a su vez es posiblemente debido al aumento significativo de la oxitocina durante el parto. Interrumpir la oxitocina endógena es decir, la oxitocina al que es liberada por la mamá no solamente puede estar relacionada con la interrupción de la oxitocina sintética sino también con los cambios del entorno. La doctora Wucley nos dice que durante los periodos de estrés excesivo como los cambios del entorno de partos es decir, cuando estamos con una mujer en la sala de parto y en una sala de internación y la trasladamos a una sala de partos cuando surgen nuevos cuidadores, personas desconocidas, esto produce niveles extremadamente altos de epinefrina y norepinefrina que pueden interrumpir o retrasar el parto al reducir la producción de oxitocina. Bien, la evolución del progreso del parto. Sabemos que el tacto vaginal es una de las principales intervenciones para evaluar su progreso. Con eso diagnosticamos la dilatación, el borramiento, el grado de encajamiento del feto. Sin embargo, a pesar de que su uso prolongado y de rutina hay poca evidencia de la confiabilidad y efectividad del examen vaginal. En un estudio que se realizó con modelos de simulación encontraron que la evaluación digital de la dilatación es correcta solo en el 19% de los que evaluaban y el 56% de los casos se encontraron con altos niveles de discrepancia y esto entre los juicios de los médicos experimentados. Bien, entonces ¿qué otros signos pueden haber que nos puedan indicar el progreso del trabajo de parto? En un estudio prospectivo del 2010 observaron 144 mujeres durante el parto y encontraron la presencia de una línea de declaración roja o púrpura que surge a partir del margen anal y se extiende entre las nalgas a medida que avanza el trabajo de parto. El 76% de las mujeres en este estudio tenían una correlación moderada entre la longitud de la línea púrpura y la dilatación. La línea tenía más probabilidades de estar presente en trabajos de parto espontáneos que inducidos, pero no variaba sin la paridad. Se desconoce qué causa esta línea, pero se cree que es el resultado del aumento de la presión intrapélvica debido al descenso de la cabeza del feto que causa bajo congestión en las venas del sacro. Otra forma de evaluar el trabajo de parto también es el comportamiento de las mujeres. En una investigación se entrevistó a ocho parteras experimentadas y estas describieron las reacciones de las mujeres para evaluar el trabajo de parto y observaron cosas como la respiración, la conversación, el estado de ánimo, movimientos, postura y también los signos externos como las contracciones, la pérdida vaginal y tacto vaginal. En el trabajo de parto temprano, las mujeres se describían a las mujeres felices, relajadas, con ojos brillantes, comunicativos, sociales, con un tono de voz normal. Dov también describió que el 90% de las mujeres nulíparas en trabajo de parto mostró movimientos rítmicos, es decir, de balanceo durante las contracciones. Estos signos observaron que iban disminuyendo drásticamente horas previas antes de registrar la dilatación cervical completa. A medida que avanza la cabeza del feto, que desciende más hacia la pelvis, los movimientos rítmicos, lo explica el estudio, pueden volverse más incómodos, lo que hace que también las mujeres se detengan. Bien, en cuanto a la movilización, durante el parto, sabemos que a lo largo de la historia las posiciones verticales han sido la norma en casi todas las culturas y esto de la práctica de exigir a las mujeres en parir en decuito supino, con las piernas atadas en el aire, es relativamente reciente y se asocia con el traslado de los partos al hospital para justamente mayor vigilancia técnica e intervención. Varios estudios respaldan por qué es importante adoptar la posición vertical. Varios estudios concien también que la gravedad si ayuda al descenso de la cabeza es que tal y este al ejercer mayor presión directa sobre el cuello uterino resulta en un estímulo de retroalimentación hormonal que a su vez genera contracciones uterinas intensas, largas, regulares y por lo tanto el acortamiento del trabajo de parto. En un estudio que utilizó pelvimetría, la pelvimetría de resonancia magnética para comparar las dimensiones de la pelvis, esto lo hicieron en mujeres no embarazadas, encontraron que la posición por ejemplo, sentada, reclinada de manos a rodillas o posición de cuclillas, tienen un aumento significativo de las dimensiones de la pelvis en comparación con la posición supina. Además tengamos en cuenta también que durante la posición supina en trabajo de parto, esto puede resultar en una hipotensión materna y por lo tanto una reducción del oxígeno en el feto. Bien, las técnicas para apoyar el parto fisiológico, la educación prenatal, el ejercicio, las terapias complementarias como el uso de técnicas de respiración, relajación, acuprensión, hipnosis, técnicas que, bueno estas técnicas que se pueden enseñar durante el embarazo. En un estudio realizado en 2016 comparó las mujeres que recibieron clases prenatales estándar y las que recibieron preparación complementaria con estas técnicas que acabo de mencionar y que también incluían el yoga prenatal. Las mujeres que recibieron esta preparación complementaria, los resultados indicaron que había una reducción significativa en el uso de la peridural, acortamiento de la segunda etapa del parto y menos índice de trauma perinial y una reducción de cesáreas. Dos estudios también realizados el 2013 y el 2017, encontraron que el uso del agua, ya sea o la ducha o por inmersión, es terapéutico, las mujeres se relajaban más, requerían menos analgesia durante el parto. En una revisión de la Co-Crain del 2012 también apoyó el uso del agua y sugiere el uso de técnicas de acupuntura y relajación. Otro estudio también de la Co-Crain, que incluyó 10 ensayos sobre en 1.055 mujeres, describió que el masaje, las compresas calientes, son efectivas para reducir el dolor. Y sobre el acompañamiento continuo del trabajo del parto. También se mostró evidencia donde las mujeres tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal, un periodo de tiempo más corto y menos probabilidades de estar insatisfechas con su cuidado. Bien, como vimos al principio, muchos de los aspectos importantes del inicio del progreso del parto, aún no se comprenden completamente, vimos que en la literatura científica no hay un conceso sobre la definición y descripción del inicio del trabajo de parto. También pudimos ver que no hay justificaciones para mantener la evaluación del progreso del parto, con limitaciones de tiempo, sino que esto tiene que evaluarse de acuerdo al bienestar materno fetal. Sin embargo, al mismo tiempo, tenemos que tener en cuenta que para algunas mujeres y sus bebés, el trabajo del parto y del parto son un momento de mayor riesgo y la vigilancia especializada es esencial. Para apoyar los partos fisiológicos, es importante que los profesionales tengamos en cuenta otros factores que indican su progreso, la observación activa del comportamiento materno y otros signos externos como habíamos mencionado. Las animo a estudiar los lineamientos de la OMS en cuanto a la atención del parto y seguir investigando en esta área que como vimos nos falta todavía avanzar. Les voy a dejar una bibliografía anexada en el siguiente enlace que ahora lo voy a buscar y algunas recomendaciones que también les hice que quizás les pueda ayudar en su investigación si es que todavía no lo han iniciado. Y por último, me gustaría decirles que no olvidemos que una buena comprensión de la fisiología normal del parto nos da a los profesionales y a las madres mayor oportunidad de lograr resultados positivos. Gracias Raquel. De verdad, bueno, nos hemos pasado unos minutos porque yo he estado muy concentrada en tu presentación. A mí me encanta lo que es evidencia científica, pero bueno, creo que vamos a pasar a la parte de preguntas. Voy a tomar la presentación ahora. Todos los que han escuchado la ponencia de Raquel, podemos hacer algunas preguntas en el lado del chat para que Raquel pueda responderlo. Raquel, yo tengo una pregunta, no se, ¿me logras escuchar? Sí, te escucho. Bueno, quería saber sobre algunas sugerencias o recomendaciones, lecturas, bibliografía que nos puede ayudar para poder empezar nuestra propia investigación. Nos decías que nos van a pasar este un link, ¿verdad? Sí, así es. Estoy justamente en este momento buscando, no me olvidé tenerlo a mano, pero ya lo tengo. Sí, tengo un link que les voy a pasar ahora mismo, sí que es un compendio de más bibliografía de lo que estuve hablando hasta hace un momento y algunas recomendaciones de lecturas. Como verán, como les dije anteriormente, hay mucho para investigar, todavía hay brechas, sí, importantes en la evidencia científica sobre las técnicas no invasivas, por ejemplo, para evaluar el trabajo de parto. Como vimos en esta presentación, todavía nos queda un trayecto importante para seguir investigando en este sentido. Tampoco hay suficiente data sobre el estrés ambiental y cómo afecta esto el progreso del parto en sí. Y bueno, dentro de las recomendaciones les acabo de compartir acá en el chat público de lecturas. Me parece importante resaltar nuevamente los lineamientos de la OMS, que estos han sido basados en estudios específicos, muy profundos y de larga data del Lancet Series, el Lancet en partería, que son una serie de investigaciones impresionantes que nos ayudan a tener una mejor idea de cómo debe ser la tensión especializada de las parteras y cómo mantener el trabajo de parto y los partos, los embarazos de bajo riesgo. Y esto tomando un contexto que se contempla en un contexto diferente en todas partes del mundo, con un espacio básico, con herramientas básicas y también con las habilidades de las parteras, las habilidades básicas que ayudan y marcan la diferencia en cómo tener una atención materna de buena calidad. Claro, Raquel, por ahí tenemos otra pregunta de Gabriela y ella nos dice, ¿cada cuánto tiempo es recomendable y cómo evaluar el bienestar fetal en el trabajo del parto? Bien, como vimos anteriormente, el progreso del parto sí tiene que haber primero una desconstrucción, me parece, sobre lo que hemos leído en los libros de obstetricia, que la mayoría de las bibliografías con las que nos enseñan son de médicos, que obviamente se encentran y su especialización está en poder diagnosticar y minimizar los riesgos de los trabajos de parto. Entonces, de construir eso no es fácil, pero acá seguramente muchas parteras que están acá y las estoy viendo me pueden acompañar con la respuesta y decir que la experiencia en la observación activa de las mujeres nos puede dar una idea importante de el bienestar materno fetal. Estamos hablando de embarazos que llegan de bajo riesgo. Si hay un embarazo de bajo riesgo que transcurrió durante su embarazo de manera saludable, el trabajo de parto puede ser obviamente individualizado dependiendo en cómo vamos viendo esa mujer en su estado general. Las probabilidades de, por ejemplo, un sufrimiento fetal en una mujer de bajo riesgo, de acuerdo al tiempo en horas del parto, va a depender. Mucho de eso es probablemente, es muy mínima, como se llama, es muy mínimo las chances de tener un trabajo de parto así, que pueda diagnosticarse en un trabajo de parto fisiológico. Si nosotros permitimos que las intervenciones realmente se hagan en el momento adecuado, vamos a promover un trabajo de parto de bajo riesgo y vamos a cuidar en ese sentido para que se dé de esa manera. Claro es importante lo que dices que de todas formas la evaluación es individual, tal cual tiene un proceso diferente y también una forma diferente de cómo manejar sus emociones durante el parto. Bueno, por aquí en el chat público vemos muchas colegas están felicitándote por tu ponencia. Definitivamente es muy importante la evidencia científica para poder cambiar ciertas prácticas que ya son antiguas y poder en beneficio de la mujer. Creo que ya vamos a concluir con las preguntas porque el tiempo nos ha ganado. Voy a seguir al siguiente slide.