 In die driehoek daarin worden wij uitgenodigd om uit te leggen waarom wij deze hoeveelheid zorg en precies deze inhoud verantwoord vinden. En dat is het zorg-inkooptraject en geleidelijk aan anders dan voorheen krijg je een situatie waarin onze licentie niet meer voldoende is om ook een garantie te hebben om zorg te verkopen. Met andere woorden, ja wij voldoenden alle voorwaarden, maar dat wil niet zeggen dat ook de zorgverzekeraar de zorghoek inkoopt. Een mooi voorbeeld van het huidige moment is de complexe oncologie, complexe kankerbehandelingen, bijvoorbeeld maarkanker, slokdaamkanker, alveleesklierkanker. Dat daar zorgverzekeraar zegt, nou dat wordt nog in Brabant bijvoorbeeld op 10 plaatsen gedaan, dat willen wij graag terugbrengen tot 1, 2, maximaal 3 plaatsen. Dat betekent dus dat die zorg-inkoopt dan ook een actieve rol krijgt en die beweging zien wij op dit moment in hoge mate zich voldrecken. Dat is de as met de zorgverzekeraar, de as met de patiënt, de patiënt wil toenemend begrijpen wat precies voor zorg wordt geleverd. Wil weten is die goed, slecht, welke kwalificaties kun je er nog meer aan verbinden. Bijvoorbeeld mensgericht en je ziet ook die beweging dat toenemende mate door prestatieindicatoren, indicatoren of anderzins wat meer kwalitatieve mate worden verbonden aan de zorg die wij geven aan de patiënt. En dit betekent voor het ziekenhuis een forse aanpassing op de veranderende rol in vergelijk met vroeger waarin eigenlijk de zorg met de patiënt door de zorg aanbieden, door het ziekenhuis echt ingevuld en de zorgverzekeraar dat gewoon inkocht. Als u zegt in een gesprek met een verzekeraar word ik uitgenodigd om in gesprek te gaan, dan kan dat een behoorlijke streep zijn door de ambitie van een ziekenhuis. Zeker, en uitgenodigd klinkt ook nog wel wat vriendelijk, maar waarom ik dat word, zo vriendelijk gebruik. Uitgenodigd is om dat je ziet dat zorgverzekers die rol nog niet voldragen oppakken. Zij zeggen nu wel, godwijk willen graag deze ombouw, nou heel ruig op dit moment speelt. Het sluiten van SEH's in Nederland, bijvoorbeeld in Zittard, een recente gebouwt ziekenhuis, full facility, helemaal opgetast, wordt nu plossend die SEH gesloten. Maar wat betekent dat precies? Wat betekent dat voor dat huis? Wat betekent dat voor de patiënten in de omgeving die gevolgen zijn enorm? Er is nog weinig over doorgedacht, weinig ideeën over hoe precies vorm te geven. En als je het aan een gemeenschap, een dorp, een stad, de burgers moet uitleggen dat ze in plaats van spoedzorg, in plaats van 5 minuten, nu plotseling 15 of 20 minuten moeten reizen, is de vraag een beetje of dat eenvoudig is. En daar hebben we nog weinig ervaring mee. Het is een zeer groot potentieel, verwacht ik, van de ongeindiceerde zorg. Diverse onderzoekers hebben in de afgelopen jaren in de Verenigde Staten, in Nederland, in Europa, laten zien dat zo'n 20, 35 procent tot zelfs 33 procent AHI komt met die cijfers van de zorg die wij nu leveren, niet of zelfs gecontraindiceerd is. Dat betekent dus dat tot een derde van onze diagnostische en therapeutische verrichtingen gewoon niet nodig zijn. Dan zou je zeggen, stopt dat dan mee, dat is niet zo eenvoudig. Daar zijn tenminste de elementen van de professional, die ook op handelen gericht is. Het ziekenhuis, dat voor wat betreft omzet daarvan afhankelijk is. En eigenlijk op de eerste plaats, de patiënt, die denkt dat meer nog beter is. Niet elke patiënt heeft het vermogen of de wil of de informatie om te zeggen, nou is dit wel nodig en is het niet verstandig om ermee te stoppen in plaats van door te gaan. Dus ene zijds hebben wij tenminste in onze genen, om voortdurend te kijken of het slimmer kan. Er zijn ook uitvoerige programma's en daar boeken we ook succes mee. Anderzijds denk ik dat er nog heel veel potentieel zit daar waar het gaat om zorg die niet nodig is. Het is een populatie die wij bedienen van een kleine half miljoen mensen. Dan kun je je niet permitteren om niet te brede basis te verzorgen. Dat betekent de eerste hulp. Vooral met borstkanker bijvoorbeeld, suikerziekten zijn allemaal aandoeningen blinde. Dan kan je heel lang doorgaan met brede basis. Daar buiten heb je een aantal zaken waar de Tilburgs ziekenhuizen gefuseerd nu actief zijn en ook een groot regionale functie hebben. Nou, om er drie te noemen. Het hele neurodomijn is een voorbeeld waar wij een populatie van zo'n 2,5, 2,7 miljoen Nederlanders bedienen. Neurologie, neurojurzi, met name, tot ver buiten de grenzen van de provincie. Dus dat is een duidelijk zwaardpunt wat groter is dan de directe attirentie. Cardiologie is ook een domein waar wij toch het volledige arsenal willen aanbieden. Dat is een tweede speerpunt wat we natuurlijk wel eens toe hebben getrokken. En laatst is het traumatologie en ook daar geldt dat je een attirentie hebt van tot en met de provincie. En de zware ongevaslachtoffers hier ook zult kunnen verzorgen. Je ziet ook dat toenemend uit de hoeken van de provincie de patiënten hiernaartoe komen. Natuurlijk ook omdat het logisch pas bij het eerst genoemde neurozwaartpunt omdat zware ongevaslachtoffers vaak ook hersen of schelen zal hebben. Bij specialisatie hoort dan ook dat je misschien liever niet meer doet. Ja, wij stoten ook inderdaad dingen af. Als je spreekt over complexe oncologie, dan weten wij dat we hier inmiddels terecht geen alvleesklieren operaties meer doen. Dat is weinig voorkomend en zeer complex. Nou, een heleboel andere aandoeningen mag wel zeggen, we hebben het volledig wel gedaan, maar dan moeten wij mee stoppen. Simpelwege omdat we daar te weinig scholingervaring in hebben en wil je echt op grote aantallen komen, dan is dat niet verantwoord. Een spannend iets op dit moment is dat wij vinden dat we aan de grens zitten van maarkanker en marooperaties en zeggen dat we alleen kunnen doen als we ons aantal zo'n beetje ver drie ver viervoudigen en daarover zijn wij nu met de ziekenhuizen in het Brabant-sinnenoverleg om te zeggen, oké, gaan we dat hier doen? En dan betekent het dat we alle zorg van een groot gebied van Brabant voor deze patiënt hier naartoe halen. Zoals wij ook overal de andere specifieke aandoeningen met hen spreken om het naar hen toe te bijvoortemillen nomen, de huidkankers die verschuiven zo ook. Kortom, we zijn met een totaalspel bezig van het verdelen op basis van waar dan de zwaartepunten terecht kunnen worden gelegd. Het spanningsveld zit in het punt dat wij wel echt steeds groter worden en daarmee wat minder toegankelijk. De andere kant wordt dat royaal gecompenseerd, zoals we hier voorst overgecompenseerd, dat ons kennis en kunnen-niveau daardoor toch Stedef Diades volgens het meest recente inzichten. Dus wij zullen moeten zorgen dat wij die kant van herkenbaarheid, liefdevolle zorg, nabijheid, dat we liever ondoende aandacht geven en daar steken wij veel energie in om naast de ontwikkeling van dat hogere vaardigheden, kennis en kunnen-niveau, dat wij ook de basis vaardigheden, hoe ga je om met een patiënt? Om in zo'n ziekenhuis te liggen, om dat ook adequaat te adresseren, om daar zorgen aan te besteden. Nou, wij zien hier dat het toch ondanks het feit dat het allemaal zich meer in de techniek en de complexiteit begreift dat je goed aandacht moet hebben voor de hele mens en nabijheid, compassie zijn dan thema's die je echt moet adresseren. Hoe hebben we nou gedaan? We hebben hier een uitvoer-programma in Tilburg opgestart wat gaat over het liefde ziekenhuis. Nou, dat klinkt wel licht wat zweefrig of wat onhelder, maar het komt erop neer hoe jij vanuit jouw professionele positie toch ook de perceptie van de patiënt goed kunt wegen in, zoals je een patiënt benadert, behandeld. En daar is ook een uitvoer-onderzoek-programma aangekoppeld en dan leren we bijzonder veel van. En één van de dingen is dat simpel gedachte van nou ja, een patiënt die kan toenemend voor zichzelf opkomen of kan het internet wel even raadplegen dat dat niet juist is. Het is nog steeds zo dat een patiënt van natuur een hele kwetsbare positie heeft, een afhankelijke positie en dat alleen wij vanuit onze zijden daar goede zorg aan kunnen geven als we het ons ook heel goed realiseren. Als we daarvoor scholen trainen, terugkoppeling geven aan elkaar ook observeren. Al dat soort elementen zijn nodig om dicht bij die patiënt te komen. En voor zover ik weet is daar Tilburgs ziekenhuis wel vrij uniek in om daar zo expliciet ook aandacht aan te geven. Niet dat anderen dat niet doen, dat gebeurt natuurlijk ook maar wij hebben het wel buiten gewoon thematisch neergezet en uitgewerkt.