 un mauvais état dentaire, un élargissement métaphysaire au niveau des radiographies, avec également un retard d'âge aux seuls, et puis au niveau du bilan phospho-calci, quelque chose d'assez typique, avec une hippophosphatémie, et cet enfant avait été traité par un alpha-héphosphate perros, et avait été identifié chez lui une mutation du géant sexe, qui est classiquement associé à l'hypophosphatémie et à l'Îx. Je ne reviendrai pas sur toute la physiopathe qui a été détaillée, mais qui est liée à une dérégulation du FGF23, qui est une hormone qui régule la phosphatémie, avec d'une part une action sur le métabilisme de la vitamine D dont je vais reparler, et d'autre part une action sur le tubule rénal, et différents gènes qui sont associés à un phenotype similaire, donc fex que tout le monde connaît qui est associé à l'hypophosphatémie et à l'Îx, mais également les mutations du FGF23 lui-même, qui le rendent résistant au clivage dans des formes autosomiques dominantes, et des mutations du gène que dans la protéine DMP1 dans des formes récessives. Le deuxième cas clinique, pour vous montrer que ce n'était pas toujours aussi évident, c'était un enfant qui était vu vers l'âge de deux ans pour un retard de croissance et une arcature des membres inférieurs, avec une taille de naissance au premier percentile. Des radiographies qui montrent également un flou et un évasement métaphysère, mais par contre on a un problème, c'est que le bilan phosphatocalsique est chez lui normal, et surtout que son père a un phenotype pathologique, enfin avec une petite taille constitutionnelle à 1,56 m, c'est un période à moins de DS pour un homme, donc qui remet en question le diagnostic d'hypophosphatémie et d'Îx, puisque les hommes transmettent leur Y à leur fils et pas leur X. Donc du coup, tout ça pour vous montrer que ce n'est pas toujours aussi simple, et donc l'objectif du topo d'aujourd'hui, c'était de vous montrer encore une fois la place du bilan phosphatocalsique pour orienter le diagnostic et théologique dans ce grand groupe de maladies. Donc forcément je repassais vite parce que ça a déjà été présenté par mes collègues, mais la vitamine D qui a apporté par l'avimentation et surtout l'exposition cutanée, qui est convertie en forme de stockage qu'on appelle la 25-hydroxyvitamine D grâce à une enzyme hepathique, codé par le généciple de R1, puis transformée en calcitriole qui est l'hormone dit active par une enzyme, pardon, rénale, codé par le généciple 27B1. Cette forme va pouvoir activer le récepteur codé par le géné vdr, on verra que la 25H le fait ici dans une certaine mesure, et puis le vdr va pouvoir entraîner d'abord un rétro contrôle sur le calcitriole en inhibant l'activation et en activant la dégradation à travers un gene qui s'appelle CYB281, dont je ne reparlerai pas plus aujourd'hui. Permettant de faire élever le calcium séric grâce à l'activation d'un certain nombre de canaux et de pompes au niveau intestinal et rénal, la calciumie va être freinée la pth, la pth qui est un activateur de la conversion de la vitamine D de 25 en 1-25, mais également qui va freiner la dégradation de la vitamine D. Et puis ça va également faire monter le phosphate séric par une augmentation de l'absorption intestinale de phosphate, ce qui va réguler le FGF23 dont on a parlé dans l'hypophosphate Emilia X, qui lui-même est un régulateur négatif de la vitamine D en inhibant sa production et en activant sa dégradation. Le FGF23 en a vu rapidement qu'il était inactivé par ptivage, qui avait une implication du GEN FECS, qui n'est pas bien précise actuellement sur ce métabolisme du FGF23, et que DMP1 était également une protéine qui permettait de la régulation de cet hormone. Le FGF23 va avoir avec la pth une action au niveau rénal pour réguler l'expression de pompes à phosphate qui permettent de réabsorber le phosphate filtré et qui sont notamment codés par les GEN NAPI2-NAPI2-C qu'on appelle maintenant à cette C341 et cette C34A3. Maintenant qu'on a vu rapidement tous ces partenaires et tous ces GEN potentiels, on va pouvoir passer au cas clinique et voir comment se manifeste la clinique et la biologie lorsqu'ils sont mutés. Ce premier cas clinique, c'est un enfant qui est né en 2013, qui est vu à 17 mois pour un retard de croissance naturel en moins qu'à 4DS et qui présente une myopédie hypoxémique et un élargissement métaphysère clinique. Avec un bilan radio qui n'y pose pas trop de problèmes avec une déménérée législation diffuse, des incurvations désolons et on voit également des traits de fracture. Donc le bilan phospho calcique, on a une hypoxémie manifeste avec une phosphatémique qui est également basse pour l'âge, une hyperparatiroïde secondaire, une élévation des phosphatés alcalines qui sont le marqueur biologique de Rachetisme et puis un taux de 125 qui paraît un peu plus élevé que la limite inférieure de la normale, soit clairement inadapté à ces valeurs de calcémie et ces valeurs de pth. Et du coup, c'est là où on peut déjà suspecter un problème entre la conversion de la 25 en 125 et effectivement, cet enfant il a ce qu'on appelle un Rachetisme pseudo-carrantiel de type 1A, c'est-à-dire qu'il a une mutation inactivatrice de type 27B1. Donc le profil typique, on a une 25H qui va être un peu plus élevée, une 125 qui va être basse et inadaptée à la calcémie et à l'élévation de la pth. Donc ça, c'est un des Rachetismes pseudo-carrantiels les plus fréquents. En suivant, on retrouve un enfant avec le type de Rachetisme, il est vu initialement vers 15 mois pour fracture, et on retrouve également une hypoxémie, une hypophosphatémie, une pth élevée et des palélevées, donc tout ce que l'a un Rachetisme avec hypoxémie, tout est assez classique, mais on a cette fois-ci un calcitriole qui est très supérieur aux valeurs supérieures de la normale. Et ça, ça signe la résistance au calcitriole qui, elle, va logicement être une mutation du récepteur de la vitamine D. Et du coup, on va avoir cette espèce de voie de régulation qui va pousser pour essayer de faire fonctionner un récepteur qui ne marche pas, et donc on aura quand même une hypoxémie et une hyperparatiroïdie secondaire d'avale. Là, c'est également une maladie autosémique récessive, on avait trouvé cet enfant une mutation troncante homozygote. Je note, enfin je vous signale également que dans ces formes particulières, on peut avoir une allopécie, donc ça c'était une photo assez historique qu'on trouve dans tous les livres avec ces deux enfants atteints qui présentent une allopécie généralisée, et là un peu plus récemment, un enfant qu'on a étudié au laboratoire et qui présentait ces allopécies en plaques. La clinique suivante, donc cet enfant qui avait été vu vers l'âge de 3-4 ans pour un retard de croissance naturelle, là encore une déménéralisation diffuse, un élargissement métaphysaire, pas de problème pour évoquer le démécile de rachitisme avec l'archéature des membres inférieurs, et puisqu'on voit un peu moins bien ici, c'était l'élargissement des poignées, et cet enfant est recevée une supplémentation par vitamine D3-native, soit uvestérol, et il présentait quand même une hypochelle sémis, un fausse-fâte alélemyde basse de la normale, l'hyperparat, l'élévation des pâles, et cette fois-ci on était surpris de voir qu'il avait une vitamine D25 au AG indétectable, malgré cette supplémentation, et donc d'emblée on peut supposer qu'on a un déficit de la 25 hydroxylation de la vitamine D, la forme qui est dite inactive mais qui finalement est basse inactive que ça puisque cet enfant il est quand même une clinique de rachitisme tout à fait évocatrice, malgré des taux de calcitrioles, donc la forme dite active, supérieure à la normale, et donc cet enfant quand on le met sous un alpha, puisque c'est le premier diagnostic évoqué, c'est un déficit en alpha hydroxylase par argument de fréquence, on n'a peut-être pas fait suffisamment attention aux bilans biologiques, et bien en fait sa symptomatologie ne s'améliore pas, et sa clinique, et sa biologie pas vraiment non plus, peut-être une petite baisse des pâles. Par contre après l'identification de la mutation et donc le diagnostic moléculaire, rachitisme plus de garantielles de type A à B, défaut de la 25 hydroxylation, et bien on le met sous d'hydrogile, et sous d'hydrogile, et bien les pâles baissent bien, la pth baissent bien également et la calcémie remonte. Donc en fait ça c'est la première idée c'est qu'en fonction du déficit enzymatique, on est capable de cibler exactement quelle forme de vitamina D il faut mettre aux enfants, et en plus c'est pas très cher comme traitement. On avait publié avec cette première famille une deuxième famille qui était intéressante parce qu'on avait trois enfants, respectivement âgés de 9, 6 et 4 ans, et en fait on revoyait chez ces trois enfants 7, 25 ou HD indétectables, et une calcémie qui est plus basse, alors elle était quand même assez basse chez cette deuxième enfant mais qui était moins symptomatique que le premier qui était quasiment cachectique et qui ne quittait plus le lit, avait des élargissements assez impressionnants au niveau des poignées et des genoux, et la troisième enfant elle était complètement symptomatique parce qu'elle était encore capable à 3-4 ans de compenser le défaut de 25 hydroxylation, elle était en train de vider son squelette pour maintenir sa calcémie, mais donc elle n'était pas déformée encore, et donc ça c'est aussi une mutation cibiaire, maladie récessive, donc les trois enfants ici étaient êtres. Par ailleurs, une publication un peu plus récente qu'on avait fait en collaboration avec Nancy, montre que des adultes atteints dans cette famille, les trois qui sont là, n'ont pas de stéoporose alors qu'ils n'ont pas vraiment été traités à l'âge pédiatrique, ce qui a assez surprenant. Publication plus récente également, 2018, d'une équipe américaine dans une phénocopie du raccidisme pseudo-carenciel par mutation cib de R1, donc avec deux enfants qui présentent une arcature des membres inférieurs et un retard de croissance, donc des cliniques tout à fait évocatrices de raccidisme et des imageries qui sont tout à fait concordantes avec ces élargissements métaphisaires, ces franges métaphisaires, ça c'était le premier, ça c'était le deuxième qui était peut-être un peu plus âgé mais qui avait également des anomalies métaphisaires et des lignes de fracture. Et donc on retrouvait chez ces deux enfants une calcémie basse, pareil, élévation des pâles, élévation de la pth, donc attention à l'unité, et là encore des 25 hydroxyvitamine D très basse, malgré une supplémentation et là cette fois-ci c'est une maladie qui est dominante et c'est une mutation qui est très particulière et qui va affecter un jeune qui normalement n'est pas vraiment impliqué dans le metabolism de le vitamin D mais qui cogne une enzyme épatique qui est censée être impliquée dans le métabolisme des médicaments notamment. Et cette mutation particulière va la faire changer d'affinité et lui donner des capacités de dégradation de la vitamin D accrue. Donc là le traitement il est un peu plus compliqué puisqu'on va être obligé de bourrer ces enfants de vitamin D pour essayer de compenser cette dégradation accrue. Dans les autres cas c'est qu'il n'arrive pas à l'activer, ici c'est qu'on a beau le rendre donné, il la détruise au lieu de l'utiliser. Donc ça c'est très rare à ma connaissance, il n'y a que deux cas décrits dans cette même publication et pas d'autres qu'à publier. Donc ça c'est pour vous récapituler rapidement ces différentes possibilités de racitisme liées à des anomalies du métier de la vitamin D qui sont plus rares que l'hypophosphatamilialix mais auquel il faudra savoir penser sur un racitisme où on a plus une hypo-calcémie qu'une hypo-calcémie et bien sûr après exclusion du racitisme carranciel, c'est-à-dire on s'est insuré que l'observance est bonne. Donc la physiopathe, l'hypo-calcémie d'abord, il y a l'anomalie du métier de la vitamin D qui entraîne une hyperparatioïdie secondaire qui elle-même va entraîner les anomalies osseuses et les anomalies sur le métier du fosséat. La clinique suivant, on va quitter un peu la vitamin D. Donc cette fois-ci c'est une hypercalcirui avec néfro-calcinose donc le diagnostic initial qui avait été évoqué chez cet enfant n'était pas un racitisme, c'était une hypersensibilité à la vitamin D. Donc là c'est le deuxième message, vigilance sur les hypersensibilités à la vitamin D. Donc on avait une calcimie qui était pas forcément très élevée au départ sur le bilan de contrôle chez cet enfant, une phosphatémie qui était assez basse et contrairement aux hypo-phosphatamilialix, une pth qui est très freinée alors que dans les hypo-phosphatamilialix elle est plutôt élevée, plutôt sur la normale supérieure. Des pâles qui étaient normales chez cet enfant alors et des vitamines D qui étaient alors un peu faibles pour la 25 OHG, assez importante pour la 25. Donc la supplémentation avait été levée chez cet enfant du fait de la néfro-calcinose. Et sur les bilans de contrôle, eh bien on va garder des vitamines D qui sont un peu plus complètes, mais cette pth surtout qui va rester basse et qui est probablement un des meilleurs marqueurs diagnostiques de ce groupe de maladies. La hypersensibilité à la vitamin D c'est surtout la pth qui est importante. Et donc cet enfant à 11 ans il va être revu suite au diagnostic moléculaire et effectivement il va développer une arcature des membres appérieurs compatibles avec un diagnostic de racitisme qui cette fois-ci est une maladie autosamic récessive liée à un défaut de transporteur de phosphate. Donc c'est NPT2C ou SLC34A3. Et cette fois-ci la prise en charge sera vraiment différente donc c'est important de différencier ces maladies parce qu'on ne va pas leur donner de vitamines D et surtout pas de forme active type 1α ou calcitriole puisque ils en ont déjà trop et que c'est déjà à ça qui va causer chez eux l'hypercalciurine, l'anéphrocalcinose. Donc ça c'était les diagnostics plutôt faciles, plutôt typiques ou normalement quand on a un bon bilan phosphocalcique avant traitement on peut bien réfléchir et bien suspecter déjà quelle est la forme et quelle gêne qui va être anormal. Maintenant on a quelques fois les diagnostics un peu plus difficiles donc ça c'est un cas d'Ariane Cuny qui nous avait été adressé pour une suspicion d'hypophosphatémidialix et je me rappelle qu'Ariane m'avait dit c'est un enfant qu'elle avait vu au départ uniquement pour un retard de croissance postnatale et elle avait fait un peu par réflexe le dosage du phosphate. Ça lui avait rapporté gros puisqu'elle avait trouvé une hypophosphatémie mais ce qui paraissait un peu étrange chez cet enfant c'est que par contre il avait des pâles tout à fait normales alors qu'on dit que normalement c'est le marqueur biologique de rachitisme, le cadre de rachitisme actif. Cet enfant est présenté également une dégonalgie intermittente et ce qui était important pour l'arrivée aux diagnostics etiologiques ça avait été de faire un bilan aux parents et en particulier à la mère puisque la mère présentait également une hypophosphatémie ce qui renforçait notre suspicion d'un rachitisme hypophosphatémix et alix dans cette famille. Pour la petite histoire cet enfant il a le même nom de famille qu'une autre patiente qu'on avait vu qu'il venait d'une autre région de France alors on pense que c'est des cousins éloignés mais on n'a pas forcément encore réussi à mettre les deux familles bout à bout. Donc cette fois-ci c'était le qundex c'était une fille et elle présenterait un profil assez similaire avec une hypophosphatémie donc elle est à un mais pour l'âge c'était quand même plutôt bas avec des pâles qui l'a encore été normal et cette fois-ci elle élèveait une taille qui était normal mais par contre elle avait un génie vulgume unilatéral. Quand on faisait le bilan de la mère le bilan phosphécalci qui était normal donc ça c'est encore un message faire le bilan aux deux parents parce que le père lui bien qu'il fasse un mètre 70 donc qui une taille tout à fait normal pour un homme il avait une hypophosphatémie majeure et c'est vrai qu'en creusant l'interrogatoire il avait des abscédentaires récurrents qui sont un des traits phénotypiques des mutations du gene sexe et effectivement dans ces deux familles on a trouvé la même mutation qui est une mutation qui est assez particulière qui n'est pas une mutation ponctuelle comme celle qu'on a l'habitude d'identifier mais qui est une duplication de deux exons donc ça c'est le temps du transcrit de l'arrêt de messager normal issue du gene sexe ici on a une duplication inversée une duplication en temps d'aimes pardon des exons 19 et 20 on voit que le transcrit une fois séquencée 16 17 18 19 20 19 20 21 22 donc il y a une duplication partielle d'une partie de la protéine et il est vraisemblable que ça affecte un peu sa conformation mais qu'on ait une perte de fonctions qui soit partielle dans cette famille qui explique le phenotype clinique et biologique incomplet et l'imagerie pauvre que je ne vous ai pas montré puisque cet enfant le premier garçon et la fille également avait pas des métaphyses si romanique ça je me souviens également qu'arienne m'avait parlé il était allé jusqu'à l'IRM des genoux chez ce garçon pour essayer de voir de documenter une anomalie des plaques de croissance autre message important de cette famille c'est l'atteinte des hommes qu'on décrit toujours plus sévère que chez les femmes dans les maladies liées à l'ex et ben en fait pas forcément puisque là on a des formes très discrètes chez le père d'une des deux patientes la clinique numéro 11 cette fois ci justine baquetta donc un enfant qui est vu pour retard de croissance en 2018 avec une marche acquise un peu tard à 30 mois pas de convulsion hypoxamique éventuellement une perte des dents de lait vers trois ans mais qui présentait des anomalies alors peut-être une anomalie de l'émagne on n'a pas pu documenter cifrère et sœur bien important et puis à cinq ans des membres inférieurs qui sont courts et infurent incurvés avec une scaffoldie qui nous orientent plutôt normalement vers une anomalie du fgf 23 type sexe ou mutation fgf 23 et quand on regarde le bilan biologique c'est vrai qu'il a une calcaimique qui a la limite basse de la norme à une fausse fatémique qui a les limites basse de la norme à l'également une pth qui est pas si augmentée on sait pas trop vers point on va peut-être un racisme hypo calcaimique qui est en train de se décompenser peut-être un rachitisme hypo fausse fatémique on n'était pas très à l'aise sur ce bilan biochimique pour tipper ce racisme et finalement ce qu'on a trouvé c'est une mutation de 6 27 b1 donc la 1 alpha hydroxylase avec un phénoméatique qui nous a un peu surpris on n'a pas d'hypo calcaimique au premier plan et qu'on n'avait pas de dosage de 125 si vous vous rappelez avant très avant traitement très bas ils étaient même plutôt élevés et en fait cette mutation on l'a identifié dans une famille une deuxième autre famille parisienne cette fois-ci une famille un peu ancienne avec une présentation clinique qui nous avait un peu fétiquée parce que les enfants avaient été vus bien plus tard qu'elle habituellement habituellement les alpha hydroxylase c'est des diagnostics précoce avant deux ans et cette famille parisienne on les avait vu vers 7 8 ans donc l'hypothèse qu'on a c'est peut-être une perte de fonction très partielles mais c'est quelque chose qui reste encore à prouver et puis maintenant qu'on a vu les diagnostics difficiles de rachitisme classique il reste les pièges c'est à dire les maladies qui ne sont pas des rachitisme donc là on reprend notre clinique notre deuxième clinique de l'introduction donc cet enfant qui a une arcature des membres inférieurs à bilanphosphocalcik normal hérité de son père et donc quand on a un enfant qui héritent un garçon pardon qui héritent une maladie de son père c'est quasiment patocnoménique des maladies autosomiques dominantes et donc il faut chercher dans ce groupe là de maladies et donc c'est ce qu'on appelle une dysplasie métaphysère donc il y a plusieurs gènes impliquées qui n'ont pas tous les mêmes pronostics ici en plus on avait des anomalies d'anches chez cet enfant et donc le diagnostic qu'il est un peu guidé par ça c'est ce qu'on appelle une dysplasie métaphysère de schmitte et qui est une mutation du colégène de type 10 qui est une maladie qui va donner une arcature des membres des membres inférieurs à bilanphosphocalcik normal et dont le seul traitement éventuellement ce sera une correction chirurgicale si le patient le demande le pronostic de taille il est autour de moins de ds chez les adultes donc plutôt à mètre 55 à mètre 60 chez les hommes. Le deuxième cas donc cette fois-ci c'est encore un enfant qui est vu pour retard de croissance staturopondérale avec arcature des membres inférieurs et l'encore un bilanphosphocalcik normal. Une bth qui est bien normale encore une fois les valeurs normales sont différentes ici donc cette fois-ci on pourrait penser à la dysplasie métaphysère de schmitte mais en fait c'est plutôt l'autre donc la dysplasie métaphysère de schparr qui cette fois-ci est autosamique récessive donc comme on n'a pas de parentin on part plutôt là-dessus et qui est une dysplasie métaphysère avec un pronostic de taille qui est meilleur, une taille qui va être plutôt dans les valeurs normales comparativement à la dysplasie métaphysère de schmitte. Ce que je n'ai pas noté sur ce topo c'est qu'il existe des formes de dysplasie métaphysère autosamique récessive autosamique dominante qu'on voit voir uniquement avant un an et qui vont végresser spontanément qu'on va appeler les années à dysplasie métaphysère donc ce sera également un diagnostic de dysplasie métaphysère et bilan phosphocalcike normal mais très précoce, trop précoce et l'avantage c'est qu'on n'a rien à faire et que ça régresse tout seul. Donc quelques maladies à connaître comme diagnostic différentiel des rachitisme génétique. Et puis enfin mon dernier cas clinique il me semble c'est une enfant qui est vue un peu plus tard qu'elle a coutumé encore une fois vers l'âge de 7 ans avec une hypochelle semi dans un contexte de trouble de la marche et de jénu velgum. Et donc cette enfant cette fois-ci elle a un âge osceux qui est discrètement avancé, elle a des cols fémoraux qui sont discrètement irréguliers et elle a des métaphyses un peu larges et quand on regarde son bilan phosphocalcike elle a une hypochelle semi à l'âge de 9 ans, elle a une pth qui est très élevée donc on pourrait prendre pour une hyperparatiroïde secondaire mais là c'est vraiment très très très élevée. Des taux de vitamines D qui sont normaux, des pâles qui sont élevés comme dans un rachitisme mais ce qui doit tirer l'œil c'est cette phosphatémie qui est élevée et qui va signer en plus de la pth élevée une résistance à la pth donc là c'est pas une hyperparatiroïde secondaire c'est une résistance qui elle va signer une pseudohypoparatiroïde et en l'occurrence j'étais chez cette patiente une pseudohypoparatiroïde type 1b ce qu'on appelle maintenant les IPPSD3 et qui est liée à une anomalie épigénétique du gengnaise donc dans ce cas familial. Donc ça c'était vraiment le piège dans lequel il ne faut pas tomber pourquoi parce que cette maladie là elle se met en évidence avec une étude qui n'est pas classique c'est-à-dire les études de métillation c'est peu réalisé dans les laboratoires de diagnostics et donc typiquement ça en séquençage ça ne se voit pas. Donc le take-home message après cette éventail et cette large collection de cas cliniques c'est vraiment qu'on a besoin pour interpréter les données de la génétique surtout en 2020 puisque maintenant on fait des années en panel voire en exome et qu'on a beaucoup beaucoup de data génétique qui sont générés c'est qu'on a vraiment besoin d'éléments de fénotypes précis pour pouvoir interpréter. Et dans le cas de déracitisme ou des maladies du métabolisme phosphocalcique c'est vraiment le bilan phosphocalcique complet le plus complet possible et avant traitement qui va nous permettre d'interpréter les data. Ce qui va être très intéressant aussi ça va être l'épreuve thérapeutique dans le cas de déracitisme vitamine résistant c'est de savoir l'évolution des patients et l'évolution du bilan phosphocalcique sous traitement. Si en mettant simplement de luvédose à dose normale ça marche c'est pas un racisme vitamine résistant. Si en mettant du dédrogile ça marche c'est que c'est bien une 25 hydroxylase. L'intérêt de bien typer toutes ces maladies ça va être les nouveaux traitements dont parlait Ariane Cuny c'est-à-dire le but résumable qui pour le moment n'est validé que dans l'XLH. C'est les formes spécifiques de vitamines D comme le dédrogile, le un alpha qui sont des formes qui sont peu chères et assez facilement disponibles et ça va être le conseil génétique pour permettre un dépistage des fratries et une prise en charge la plus précoce possible des enfants. Je termine juste par ce petit tableau qui sera mis sur le site et qui reprend la grande majorité des maladies dont j'ai parlé en insistant encore une fois sur des dégâtsies de différentiel rares. L'ésipère sécrétion de l'AVGF-23 sur des anomalies très particulières comme on peut voir dans le McPenon Bright ou dans le Sainte-Rome-Cutaine-Escolétique qui sont des maladies très rares mais d'où l'intérêt a vraiment un bilan le plus complet possible et puis les tubulopathies dont parlait Ariane également tout à l'heure puisque ce n'est pas inhabituel de se faire attraper avec un bilan phosphactéristique qui fait vraiment très évoquer un fixe et qu'au final on trouve tout à fait autre chose comme il nous dit que j'ai nos par exemple. Je vous remercie de votre attention et je suis disponible également s'il y avait des questions.