 Merci beaucoup Monsieur le Président. On est en plein dans la réduction des risques et on a pris le risque d'éviter un francophone exclusif. Je voudrais remercier, comme je l'ai dit tantôt, les organisateurs de cette conférence qui m'ont évité en tant que membre de la commission africaine sur les droits. Mais je parlerai en tant que acteur d'une expérience qui a été menée au Sénégal depuis 2008. Je commencerai d'abord par fixer un peu le contexte au niveau régional. Je pense que je n'ai pas besoin de me dire là-dessus. Les collègues l'ont fait, qui fait que depuis 2005, un trafic important dans la région avec 18 tonnes qui ont transité par l'Afrique en 2005, c'est qu'ils ont montré une augmentation de la consommation aussi au niveau local. Et l'émergence aussi de plus en plus importante du comportement d'injection, avec cette vulnérabilité importante au VIH qui a été attachée par certaines études dont je vais vous parler tout à l'heure. Face à cet émergence de ce phénomène nouveau, comme réponse que nous voyons par rapport à cette situation, c'est une répression essentiellement répressive. Nous l'avons vu dans le cas au niveau de Kenya mais aussi dans d'autres pays avec des sanctions quand même qui sont très importantes. Quand on fait un peu la revue des dispositifs légaux législatifs, c'est des sanctions très lourdes. Le minimum de sanctions c'est 5 ans par exemple dans la région par rapport à la consommation. Il y a cette loi sur l'injunction thérapeutique qui oblige les usagers à suivre un traitement médical. Et que l'usager quand il est pris en possession du produit, il doit de façon obligatoire. Il y a une négociation qui s'est faite s'il accepte d'être soigné. On le soigne contre son graie même s'il n'est pas d'accord pour éviter la prison, sinon c'est la prison carrément. Il y a aussi cette menace de représailles contre aussi les acteurs, c'est-à-dire les professionnels qui veulent aider les usagers. Et ça, on appelle ça facilitation à la consommation, c'est-à-dire un acteur de terrain qui distribue des serengues si le prix il peut faire la prison aussi. Donc pour vous dire les menaces qui sont sur la tête des professionnels, et aussi ce manque de dispositions, de structures, de systèmes pour prendre en charge les usagers qui veulent arrêter leur consommation et qui veulent être aidés. Dans tous les pays, nous avons fait des visites pays au niveau de la commission pratiquement, l'ensemble des pays, ni l'existence de consommation locale. Nous sommes toujours un pays de transition, ou bien une plaque tournante, mais rarement on reconnaît une consommation locale. Alors pour ce qui concerne le Sénégal particulièrement, nous avons ce court de drogue de 97 qui punit, en tout cas qui sanctionne autant l'usage, la fabrication, le comète, tout est lié, tout, tout, jusqu'à la consommation. Cette loi, cette injection thérapeutique dont j'ai parlé aussi, mais surtout ce qui a aggravé cette loi qui a été votée en 2007 par un député qui était quand même aussi du monde associatif, qui était associatif, mais dès qu'il a été élu député, il a fait voter une loi qui criminalise l'usage avec un minimum de dix ans en cas de possession. Et cette loi, elle est toujours là et ça pose problème. Comme tous les pays aussi, nous avons une structure de coordination de la politique de lutte contre la drogue, le CILD. Je ne sais pas dans d'autres pays, mais pour le Sénégal, c'est une structure qui est logée au ministère de l'Intérêt qui est coordonnée par la police et qui pose beaucoup de problèmes aussi. Au niveau de la prise en charge aussi, nous notons que la prise en charge est assurée par les psychiatres. Donc les usages de drogue sont suivis dans des structures psychiatriques. Pour l'instant, au niveau de la sensibilisation, il y a beaucoup d'engets ou d'assurations. En tout cas, il y a une société civile au Sénégal qui est très dynamique, mais qui est essentiellement dans la prévention primaire. Dans ce contexte aussi, nous notons au Sénégal une épidémie VIH qui est assez concentrée au niveau de certaines populations avec une prévolence qui est relativement basse par rapport à d'autres pays de la région ou de la sous-région. Une prévolence, une épidémie concentrée, notamment chez les femmes enceintes, mais surtout au niveau aussi de certaines populations clés que sont les professionnels du siècle et les hommes qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes. Ça, c'est le contexte national. Pour vous parler un peu de l'expérience sénégalaise qu'on a appelé Utzen avec acronyme, qui est un acronyme qui signifie usage de drogue au Sénégal, que nous avons démarré en 2008 avec comme but de pouvoir objectiver cette vulnérabilité des usages de drogue par rapport au VIH, mais aussi de pouvoir promouvoir des réponses sanitaires en direction de ce groupe qui est exclu jusqu'à l'enquête du plan stratégique de lutte contre le SEDA. Pour rappel, pour justifier un peu le cadre dans lequel nous intervenons, il y a cette directive de l'ONU SEDA qui préconise au pays de pouvoir intervenir d'une façon urgente au niveau de ces populations. Pourquoi ? Parce que c'est une population qui est extrêmement exposée au VIH, à l'hépatite C, à l'hépatite B, mais aussi à la tuberculose. Le docteur Manson en a parlé et c'est une question qui est inclue vraiment dans le programme et qui sont en train de dérouler. Et cette recommandation, qu'est-ce que disait cette directive ? À partir du moment, parce que nous, notre client, c'était que si on fait une enquête et qu'on montre qu'il y a deux personnes qui utilisent, qui pratiquent l'injection, les gens vont nous dire que ça ne vaut pas à peine de mettre en place, de pratiquer une politique, etc. Mais cette recommandation dit dans la mesure où il y a une population qui est vulnérable, qui est exposée et qui n'est pas pris en compte dans le programme, il y a une nécessité de mettre en œuvre le plus rapidement possible des activités de réduction de risques. Parce que ces deux personnes ou ces trois personnes qui pratiquent cette injection et qui exposent la population générale, ça peut être, en tout cas, pour le cas du Sénégal, où on a une épidémie concentrée, si on ne me trise pas ces populations, il peut y avoir une flambée de l'épidémie. Le risque, c'est ça. Donc, d'où l'importance, d'où la nécessité de pouvoir mettre en place le plus rapidement possible des activités. Alors, comment ça s'est passé au Sénégal ? On a passé par plusieurs étapes. Une première étape de pré-faisabilité, c'est-à-dire, c'était vraiment une enquête documentaire, nous avons interrogé les professionnels, nous avons interrogé la police, les professionnels de santé, les associations, etc. Il y avait vraiment cette préoccupation que nous allons voir aussi par rapport à… parce qu'il y avait cette population qui était partout ignorée et même invisible, on ne les connaissait pas. La deuxième étape, c'était la faisabilité, où on est allé sur le terrain. A partir de la pré-faisabilité, nous avons ciblé trois régions quand même qui étaient les plus exposées au niveau du Sénégal, que sont la région de Dakar, qui est la capitale que vous connaissez. La région de Kies, qui se trouve à proximité de Dakar, mais qui a la particularité d'être une zone touristique, où la prostitution est très importante aussi, donc que nous avons ciblé, et aussi la région de Zigachor, aussi qui est une zone touristique aussi, mais où les sites sont un peu éclatés. Et enfin, c'est l'enquête de faisabilité que nous… La troisième étape, c'était enquête, après la faisabilité. Mais aussi, il y a eu un grand programme de formation des intervenants que nous avons mis en place. Et au décours de cette enquête, c'était la prise en charge des usagers. Cette première enquête nous a donné les résultats suivants, où il y a eu une enquête, une évaluation rapide de la situation qui a été menée en 2004-2005 par le CILD, qui était le comité Intermins CRL, qui avait vraiment confirmé l'usage intravenez. Cette pré-faisabilité nous a montré aussi que très peu de personnes sont impliquées du fait du contexte légal et social qui est très répressif envers les usagers de drogue. Et ce qui nous a poussé à initier cette recherche opérationnelle, dont je vais vous parler dans la deuxième étape, qui a montré que au Sénégal, peut-être par rapport à d'autres pays, comme drogue injectable, nous avons l'héroïne et la cocaïne crack, qui sont les produits qui sont injectés par les usagers. Cette pré-faisabilité que nous a montré aussi, c'est un lien très proche entre l'usage de drogue et l'usage intravenez, la consommation et la mobilité des usagers. Parce que ce sont des populations qui sont aussi très mobiles, qui bougent beaucoup en fonction des circonstances, des Sénégalais qui vivent en Europe et qui ont été rapatriées et qui ont commencé leur consommation en Europe, qui sont rentrés et qui ont continué leur pratique. Mais aussi, les usagers de drogue, les touristes aussi, parmi certains touristes, il y a des usagers qui viennent passer leur séjour et qui ont besoin de continuer leur consommation locale. Ce qui fait que bon, on avait ciblé ces zones touristiques aussi dans la pré-enquête. Et c'est ça. Nous nous sommes basés aussi à ce que ce soit fait ailleurs parce qu'on n'invente pas la roue. On a vu qu'en France, par rapport aux usagers de drogue, ils sont très exposés à l'hépatite saison aussi. Et vu cette mobilité, ce lien qu'il y a entre les usagers qui vivent au Sénégal et ce qui se passe en France, nous avons aussi, parce que l'enquête en France avait montré quand même que 60 % des usagers de drogue sont infectés par l'hépatite saison. Donc nous avons décidé d'associer, à côté de cette enquête de prévalence sur le VIH, d'associer le test hépatite saison. Donc ces résultats de façon globale, nous avons montré quand même que au Sénégal, à l'état actuel, on peut mener cette enquête de prévalence comportementale, mais aussi de pratiques à risque. Avec cette préfaisabilité, nous avons permis aussi de construire le design de l'enquête qui va être menée, en impliquant l'ensemble des partenaires. Nous avons permis de mettre en place un comité de suivi décisionnel qui va servir de plaidoyer, mais aussi qui va nous appuyer dans les décisions que nous allons prendre et de pouvoir développer ce programme de formation dont je vous ai parlé. Mais je suis surtout de pouvoir aussi associer à cette enquête biologique une estimation de la taille des usagers. Parce que c'était important qu'on puisse dire à Dakar ou au Sénégal, la population est estimée à temps. Donc nous avons associé à cette enquête biologique et comportementale, l'assimation de taille. Et ceci nous a permis aussi, même avant qu'on fasse l'enquête, de pouvoir intégrer les usagers de drogues dans le plan stratégique qui a été révisé en 2010. Voilà ce que nous a... des images que nous avons prises lors de la faisabilité qui avaient surpris certains quand on la présente la première fois. D'abord, c'est des images quand même assez parlantes. Une jeune fille qui est là en train de... excusez-moi, de préparer son injection avec les conditions vraiment dans lesquelles elle se trouve avec la saringue. On voit qu'elle avait déjà commencé à s'injecter. Elle a tenté une première fois, ça a échoué parce que dans la saringue, on voit du sang. La cure qui a servi à mélanger le produit. La cure qui est posée par terre. Là, c'est des risques. Là, on a vu aussi dans cette main que c'est quelqu'un qui a... qui a commencé à s'injecter depuis longtemps. Là, les conditions aussi. Là, c'est un monsieur qui est en train de préparer son injection avec les conditions dans lesquelles il est d'insolubilité, de manque d'hygiène, etc. Donc, c'est des choses qu'on peut alerter par rapport aux risques, etc. Alors, qu'est-ce que cette enquête nous a montré? C'est une enquête qui a duré quatre mois qui a été réalisée au centre hospitalier de Farn. Parce que nous avons voulu vraiment loger cette enquête dans le cadre sanitaire de cette enquête. Donc, les résultats, c'est... On peut estimer la population des usagers de drogue dans la région de Dakar, mais surtout les usagers de drogue précaires. Parce qu'il y a... Donc, il y a d'autres populations qui n'ont pas été voilà, touchées par l'enquête. Donc, à 1324, avec des prévalences quand même assez préoccupantes, 5,2 %. Pour l'hépatite baie, on est à 7,9 %. Pour l'hépatite saie, on est à 23,3 %. Mais si on voit chez les personnes qui ont eu au moins à pratiquer une injection dans leur vie, voilà les résultats que nous avons. Parce que 9,4 % chez les injecteurs qui sont infectés par le VIH. Si on prend les femmes et on compare aux hommes, 13 % sont infectés par l'hépatite saie contre 3 % chez les hommes. Donc, pour vous dire l'exposition des femmes par rapport au VIH, si on prend les injectrices par rapport aux injecteurs, on est à 21 %. Dès le sens où on est femme et qu'on s'injecte, on est très exposés par rapport au VIH. Ça aussi, les études de nos collègues ont été montrées. Par rapport à l'hépatite saie, c'était aussi notre préoccupation. On est à 38 % avec une prévalence nationale qui est inférieure à 1 %. On a fait l'enquête, mais comme c'était une recherche opérationnelle, on s'est dit qu'il ne faut pas qu'on en reste là. Il ne faut pas qu'on en reste là que ça reste une enquête. Derrière l'enquête, il faut aussi continuer les activités, proposer quelque chose aux usagers avec une équipe outage qui est composée de 9 travailleurs sociaux qui vont sur le terrain pour maintenir cette relation avec les usagers parce que notre préoccupation n'était pas d'adresse à l'étape d'enquête, mais de pouvoir construire un programme de soins. D'où l'importance de cette équipe qui a pu réaliser à la date de juin 2013, 443 sorties, 6200 usagers qui ont été rencontrés, 300 références qui sont référents aussi dans les structures de santé qui ont été sensibilisées en amont et sans usagers qui sont vus en consultation médical au niveau du centre hospitalier. Nous avons réparti Dakar en 4 zones. Voilà les zones de Dakar pour ceux qui connaissent Dakar. Voilà les conditions dans lesquelles nous trouvons les usagers, les liens sur lesquels nous les rencontrons. Ce n'est pas dans les régions, ce n'est pas dans la banlieue de Dakar, dans un quartier c'est là où nous les rencontrons, c'est là où les équipes, là on voit un membre de l'équipe qui est en train de récupérer des saringues usagées, ils donnent et l'usage aussi qui garde des saringues, nous n'avons même pas de conteneurs, les conditions dans lesquelles nous travaillons, c'est des bouteilles d'eau que nous utilisons pour récupérer les saringues, pour faire la récupération. Là c'est un membre de l'équipe qui est en train d'organiser une causerie sur la voie publique avec les usagers aussi dont je vous ai parlé. Voilà, là c'est là aussi un aperçu du travail réalisé par l'équipe de terrain avec le nombre de saringues qui ont été distribuées et le nombre de saringues qui ont été récupérées avec une bonne moyenne autour de 60% je crois de récupération des saringues distribuées. Une autre préoccupation aussi nous, c'est cette sur-mortalité des usagers de drogues. En moins de deux ans, nous avons un an et demi, de 51 décès parmi ces usagers avec des causes de décès aussi variables, mais surtout les injecteurs qui sont près de la moitié sont des injecteurs. Ils meurent comme des mouches. Ils ne se passent pas une semaine où on nous annonce un usage qui meurt. Les effets de l'intervention parce qu'on essaie aussi d'évaluer un peu notre travail depuis lors. C'est l'inclusion des usagers comme population clé dans le plan stratégique national. Cette étude qui a pu amener un level de bouclier au niveau de l'effet de leviers sur les financements avec beaucoup de partenaires impliqués. Nous avons pu valider un programme multisectorial aussi dans le cadre du VIH aussi. Et en 2014, cette année, c'est-à-dire d'ici le mois de juin, nous allons ouvrir le centre de prise en charge, qu'on appelle le centre de prise en charge intégré des addictions au niveau de l'hôpital de FAN. Donc, sur le plan épidemiologique, nous avons pu tirer des leçons sur la prévalence du VIH. Le fait beaucoup cette étude qui nous donne des données importantes, quand même, et qui a pu, avec un investissement moyen, sur le plan métodologique aussi, sur le plan de ce comité multidisciplinaire qui a pu nous aider dans les décisions que nous avons prises. L'important de cette étude de faisabilité qui a été d'un grand rapport, mais surtout la méthode que nous avons utilisée qui est une méthode assez originale qui permet d'investir vraiment les populations cachées. Avec aussi cette méthodologie qui est faisable, mais qui nous a coûté 200 000 euros dans sa phase de réalisation. Les soins métodologiques aussi, ont soulevé de vrais problèmes éthiques sur le plan éthique dans la construction de l'enquête mais qui nous a permis aussi parce que pour les usages il y a des bénéfices au niveau primaire mais aussi des bénéfices secondaires par rapport à l'accès aux soins, par rapport à la prise en charge, le test de dépistage. Sur la sécurité aussi, la confidentialité et l'autonomisation pour les participants. L'équipe d'enquête aussi du centre parce qu'ils ont été formés, toute l'équipe du centre a pu être formée. Le travail de santé, ça a permis au travail vraiment de changer leur vision par rapport aux usages. Parce que leur crainte c'était que si on va amener ici des usages, c'est par rapport au fantasme lié à ça. Ils vont nous casser nos appareils, ils vont nous casser, parce que c'était un centre tout neuf équipé. Ok, merci. Bon. D'accord. Donc, ça a permis vraiment de changer leur vision par rapport aux usages. Parce qu'en quatre mois, il ne s'est rien passé aucun incident. Ils n'ont jamais eu de problème. Et c'est là où ils se sont dit, mais effectivement, docteur, c'est des malades qu'il faut aussi prendre en charge. Et non pas des délinquants. Donc, pour les usages aussi, c'était gagnant-gagnant parce que maintenant, ils voient l'hôpital autrement. Ce n'est plus un lieu où on va les juger, on va incriminer leurs pratiques. Mais pour eux, c'est devenu un lien de soin auquel ils peuvent avoir recours en cas de besoin. Et ce qui nous a permis aussi, c'est d'enquête de démarrer rapidement ce programme d'échange de serein, de distribution de serein, que j'ai dit en 2000. Voilà l'environnement dans lequel ils étaient. Et voilà là où on veut les amener avec ce nouveau centre qui va être inauguré, qui va être mis à disposition d'ici le mois de juin. Nous n'avons pas encore cette belle image pour le docteur Massao pour l'inauguration mais j'espère qu'on aura une photo qui sera un peu l'équivalent. Bravo. Donc, le prince pour avantage, je vais terminer bientôt. C'est vraiment une approche conviviale très humaine qu'on a essayé d'offrir aux usagers pour leur permettre l'accès de soin, mais aussi renforcer les capacités de gestion, mais aussi cliniques des consommateurs avec cette question décidée qui a désormais devenu une priorité. Donc, en les intégrant comme groupe vulnérable, c'est vraiment un grand pas qui a été franchi dans ce travail multidisciplinaire avec le programme VIH. En conclusion, il s'agit ici d'un modèle de recherche opérationnelle qui a permis de lever le voile sur cette population qui était juste là, ignorée, mais qui était là, mais qui était juste ignorée, d'avoir obtenu des données objectives qui ont permis facilité de renforcer les compétences des acteurs. Ça, c'est important aussi. Il faut qu'on pense aussi à capacité les intervenants et aussi à les fédérer en réseau. Et pour terminer avec cette belle phrase de Koufi Anand qui a créé cette fondation qui recommande aux gens d'arrêter la guerre contre la drogue et de mettre en place des approches plus intelligentes en ce qui concerne les politiques de drogue. La santé et la sécurité doivent être vraiment des considérations pour les meilleurs. Je vous remercie de votre attention. Ça, c'est de travail qu'on a pu faire avec les équipes de terrain et avec des usagers aussi qui nous ont permis de confectionner cette planche que nous utilisons sur le terrain quand nous rencontrons les usagers. En remerciant les partenaires et surtout les interprètes pour ce difficile travail que j'ai dû leur imposer et remerciant aussi la compréhension de l'activité. Merci beaucoup.