 Buenas tardes a todos y bienvenidos a este seminario online organizado por la Asociación Española de Amilio II y San Milo en colaboración con Maya Loma Pais en Shiro, PMPI. Nosotros somos una organización de Engloba Asociaciones de pacientes de mieloma y Amilio II es al en Europa y de la cual Amilio es miembro. Mi nombre es Ana Vallejo y voy a moderar este seminario online sobre Httr y también Amilio II es Cardiaca, así como sus tratamientos que va a ofrecer el doctor Pablo García Pavia de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiopatías Familiares del Servicio de Cardiología en el Hospital Universitario Puerta de Hierro, Maja Donda en Madrid. Antes de empezar me gustaría explicar un poco cuál va a ser la estructura del seminario online y también cómo vais a poder acceder preguntas al doctor. El seminario online consistirá en aproximadamente unos 45 minutos de charla por parte del doctor García Pavia y después unos 15 minutos aproximadamente de preguntas donde podréis plantear todas vuestras dudas al doctor. Hay dos maneras en las cuales podéis plantear vuestras preguntas. En la parte inferior de vuestras pantallas encontraréis un icono de preguntas y respuestas, lo veréis que pone Q&A. Esto es para hacer las preguntas por escritos y pincháis ahí, podéis enviarme las preguntas que queráis hacer y yo se las plantearé al doctor para que él pueda respondirlas durante el seminario. Otra manera que tenéis de hacer preguntas es hacerlas de viva voz y para ello tenéis que hacerlo con el icono de levantar la mano que también veréis en la parte inferior de vuestras pantallas. En esa ocasión pues yo veré que habéis levantado la mano, os habilitaré vuestro micrófono para que podéis plantear la pregunta al doctor y él la contestará durante el seminario. Si por ejemplo queréis bajar la mano porque la pregunta que queréis plantear resulta que ya se ha respondido pues pulsando otra vez en el icono de la mano, bajáis la mano y entonces ya no os daré paso al micrófono. Por último quería comentar que este seminario online va a ser grabado. Básicamente por si queréis luego más tarde verlo o personas que no hayan podido asistir quieran ver esta información va a ser grabado y a Milo a través de sus redes sociales os dirá cómo y cuando podéis acceder a esta grabación. Y ya antes de comenzar me gustaría dar las gracias al doctor García Pavia en nombre de MP, en nombre de Milo por su tiempo y con su colaboración para estar aquí esta tarde explicando bueno toda esta información sobre Amiluidos y a todos vosotros. Muchas gracias doctor y cuando quiera. Gracias, gracias a Milo por MP, mi nombre a Pace en Europa por haber hecho posible este seminario y en los próximos minutos pues voy a describir un poco la enfermedad de amiluidosis TTR sobre todo en su parte de afectación cardíaca y los últimos tratamientos o los diferentes tratamientos específicos que tenemos para esta enfermedad. La idea es que podamos, bueno pues que pueda describir esto durante aproximadamente media hora un poquito más y posteriormente podamos hablar de las diferentes preguntas, intentar resolver las diferentes preguntas que planteé los asistentes al seminario. Bueno pues la amiluidosis cardíaca que es o la amiluidosis cardíaca no deja de ser más que una enfermedad en la que se produce el depósito de una sustancia, es una sustancia que aquí como veis en la figura pues tiene esta apariencia rosada a nivel de las paredes del corazón, eso es el material amiloide y esto puede tener múltiples orígenes más de 30 proteínas diferentes dan lugar a amiloide a nivel del organismo y a nivel del corazón hay aproximadamente cinco o seis que son las que de verdad pueden depositarse en el corazón. Para que os dais una cuenta hay muchas enfermedades que tienen que ver con el material amiloide, por ejemplo la Alzheimer es una enfermedad en la que se produce depósito de material amiloide a nivel del cerebro. En este caso la diferencia de los tipos de amiloide es la proteína que da lugar a ese depósito y a nivel del corazón las dos amiloides más frecuentes, las dos proteínas que dan lugar a amiluidosis más frecuentes son amiluidosis primaria AL que es la que tiene que ver con los pacientes que están afectados por el mieloma o por otras enfermedades hematológicas y amiluidosis por trastiretina que es una proteína del que hablaremos a continuación y de la que a su vez distinguimos dos subtipos la forma hereditaria que tiene que ver con una mutación de la que hablaremos a continuación y la forma asociada a la edad que tradicionalmente se ha llamado amiluidosis senil aunque este término de senil ya está en desuso y consideramos que es incorrecto dado que afecta a personas de 50 a 60 años incluso y bueno pues este término de senil hoy en día no se utiliza si no preferimos el término asociada a la edad. En ambos casos la fábrica de esa trastiretina, de esa trastiretina que se deposita a nivel del corazón está en el hígado porque el hígado es el órgano principal del órgano mismo que fabrica trastiretina y como veis las amiluidosis por trastiretina la verdad es que han pasado de ser una enfermedad tremendamente infrecuente relativamente rara como veis en el gráfico pues ser la amiluidosis cardiaca más frecuente aquí veis un gráfico del número de amiluidosis cardiacas diagnosticados en un hospital puertadero por año siendo las barras naranjas, casos de amiluidosis cardiaca AL y las barras azules, casos de amiluidosis cardiaca TTR como veis en los últimos años el número de pacientes con amiluidosis cardiaca TTR pues ha crecido enormemente de forma que hoy en día se considera que la amiluidosis cardiaca TTR es la causa más el tipo de amiluidosis cardiaca más habitual y nuestra proteína la trastiretina es esta es una proteína que es un tetrámero es decir está formada por cuatro subunidades y que se produce como hemos hablado anteriormente fundamentalmente en el hígado aunque puede producirse también en otras localizaciones como por ejemplo en la retina o los plexos corridos esto es importante para algunas manifestaciones que comentaremos de la enfermedad sobre todo de la forma hereditaria y estos lugares de producción justifican algunos de los síntomas de esta enfermedad la trastiretina es una proteína que transporta sustancias por el organismo es una proteína transportadora que sobre todo lo que hace es transportar dos moléculas la tiroxina que es una hormona del tiroides y la proteína ligada a retinol vale entonces por medio de la trastiretina lo que hace es transportar estas sustancias el problema es que bien por la existencia de una mutación o bien por algún mecanismo asociado a la edad que no conocemos bien ese tetrámero esa molécula formada por cuatro subunidades que veis aquí en la figura que están pintadas de diferentes colores verde rojo amarillo y morado puede dividirse puede romperse y cuando se rompe se pueden formar monómeros que es cada una de estas cuatro subunidades y esos monómeros se cambian de conformación cambian de estructura y se depositan dan lugar a las fibras de amiloide por tanto esto implica que en determinadas circunstancias la inestabilidad de la molécula hace que se deposite es que se formen los monómeros y esto de lugar a las fibras de amiloide esto es importante porque conoceremos a continuación cuando revisemos los tratamientos existen determinados tratamientos que impiden esa fragmentación de la molécula esa división de la molécula y por tanto impiden que se formen los monómeros bueno como decíamos hay dos tipos de amilidosis ttr la forma hereditaria y la no hereditaria o en inglés que se llama wild type esta es la asociada la edad la hereditaria es una alteración genética con la que nacemos los pacientes que están efectos de esta de esta mutación y bueno pues se han descrito más de 100 mutaciones diferentes en el gen de la trastiretina que provocan esta enfermedad la primera vez que se describió esta enfermedad se describió por este neurologo portugués que se llama el doctor andrade y a raíz de esto también esta enfermedad al principio se llamó síndrome de andrade este neurologo lo que vio es que en una zona de portugal existían familias existían pacientes que estaban efectos de una enfermedad neurológica también se llamó polineuropatía amiloide familiar o paz esto ha hecho que haya un poco de confusión en cuanto al nombre de esta enfermedad porque se ha llamado enfermedad de andrade paz y ahora le llamamos amilidosis ttr hereditaria como veis ha ido cambiando el nombre se considera una enfermedad rara en la que hay aproximadamente 10.000 pacientes en europa afectos esto sería menos de una persona porque ha 100.000 habitantes de europa es una enfermedad autosómica dominante es decir es genética y se transmite de padres a hijos no salta generaciones la mutación es decir la mutación pasa de padres a hijos con un 50 por cien de probabilidades pero lo que sí es importante destacar es que dependiendo de la mutación que tenga el paciente o que haya en esa familia hay unas manifestaciones u otras de la enfermedad con más frecuencia vale y aquí es donde se introduce el término de mutaciones que dan sobre todo neuropatía y mutaciones que dan sobre todo cardiopatía entonces en función de la mutación que exista hay más casos de neuropatía la afectación de los nervios o más afectación de cardiopatía por ejemplo en portugal lo que describió el doctor andrade cuando describió la enfermedad eran familias que tenían sobre todo neuropatía por eso le llamó se llamo también a milidosis polineuropática familiar pero en realidad cada vez vemos que esto es una enfermedad que tiene un espectro vale decir es cierto que hay mutaciones como veis aquí la vez 100 la v122 y solucina que sobre todo da afectación cardiaca lo veis por la barra negra pero también estos pacientes pueden tener la afectación de otros órganos como por ejemplo gastrointestinal o neurológico vale y en cambio las los pacientes con afectación de la val 30 met que es la mutación de portugal pues sobre todo tienen afectación neurológica veis aquí la barra blanca que se ve un poco regular pero también pueden tener la afectación cardiológica por lo cual hoy en día por eso el término de milidosis ttr hereditaria es más correcto porque si decimos que es enfermedad andrade o paz sólo nos estamos refiriendo a las manifestaciones neurológicas de la enfermedad bueno y esta mutación la val 30 met que se describió por primera vez o sobre todo se ha visto que se ha está presente en determinadas zonas del globo del mundo de forma endémica es decir hay más pacientes de lo que debería en determinadas localizaciones y esto es en portugal en suecia y en japon sobre todo pero también hay otros sitios en españa por ejemplo en españa tenemos la isla de mayorka y también un pueblo en vuelva valverde el camino donde existe una zona endémica de esta enfermedad es decir existe una agrupación de casos por esta mutación bueno cómo se manifiesta la milidosis hereditaria pues puede dar polineuropatía una manifestación que consiste en un déficit sensitivo progresivo que suele empezar en la zona distal de las piernas y suele ir yendo de arriba de abajo arriba es decir suele ir progresando y que primero afecta a los nervios sensitivos pero puede afectar también a los nervios motores con lo cual al final los pacientes pueden tener primero perdidas sensibilidad y dolor en los miembros inferiores y según va progresando la enfermedad pues pueden tener dificultades para caminar necesitar muletas bastones e incluso pueden acabar sin poder deambular y necesitar una silla de ruedas también produce un problema de disautonomía es decir un control de la actividad neurológica que se necesita por ejemplo para mantener de forma involuntaria algunas cosas como puede ser el control de la tensión o un problema de erección bueno pues todo eso se debe a problemas disautonomicos problemas de control de la tensión por eso estos pacientes cuando evoluciona mucho la enfermedad pueden tener mareos frecuentes bajadas de tensión caídas al suelo decir todo eso puede ocurrir otro tipo de manifestaciones son manifestaciones gastrointestinales problemas de diarrea estrenimiento que alterna vale eso también tiene que ver con la disautonomía que hemos comentado y ahora hablamos de otros dos manifestaciones adicionales la afectación ocular si recordáis en un momento determinado comentamos que existía cierta producción de transtiletina a nivel de la retina cuando se produce esa transtiletina a nivel de la retina y está alterada la transtiletina la molécula se pueden formar opacidades dentro del globo ocular y eso dificultar la visión los pacientes muchas veces lo que cuentan es que tienen como moscas como zonas de nubarrones dentro del ojo y luego está la cardiopatía de lo que hemos venido a hablar fundamentalmente hoy ya que yo soy cardiólogo bueno pues la cardiopatía se manifiesta por el depósito de una sustancia en las paredes del corazón esa sustancia es la miloide entonces eso hace que las paredes del corazón sean más gruesas y tengan menos distensibilidad menos flexibilidad si son más gruesas y tienen menos distensibilidad el corazón va a hacer peor su función de bombear sangre y eso provoca un cuadro que se llama insuficiencia cardiaca es decir si el corazón no es capaz de bombear la sangre para que ésta llegue a los músculos el paciente pueda hacer ejercicio pues el paciente se fatiga asimismo puede ocurrir que si el corazón no es capaz de bombear sangre de forma correcta pues se llenen se acumule líquido vienen los pulmones bien en otras partes del organismo por ejemplo en las piernas y por eso puede aparecer edema y otros problemas es que puede esa depósito de sustancia puede llevar a ritmías y a problemas en la parte eléctrica del corazón que hagan necesario poner un marcapasos vale esas arritmías hace que bueno pues a veces se tengan que usar anticuabulantes para evitar que se formen coágulos dentro del corazón y los trastornos de conducción requieren a veces que estos pacientes lleven un marcapasos es importante conocerlo porque es muy parecida a las manifestaciones cardiológicas de la miloidosis ttr hereditaria con la forma no hereditaria es decir las los síntomas de los problemas del depósito de la sustancia a nivel del corazón son tremendamente parecidas entre las dos formas de a mil y dosis ttr y pasamos a la segunda forma que es la asociada la edad típicamente ocurre en personas mayores de 60 años es decir lleva un tiempo que se vaya acumulando la sustancia para dar problemas esto no es una enfermedad de jóvenes ni la forma hereditaria ni la forma de la asociada la edad es decir es excepcional que aparezca por debajo de los 30 años de edad por ejemplo y en la forma hereditaria también es excepcional que aparezca por debajo de lo perdón la forma no hereditaria es excepcional que aparezca por debajo de los 55 60 años vale y bueno pues puede afectar tanto hombres como mujeres aunque se ha visto que los hombres pues son diagnosticados más frecuentes de esta enfermedad y en este caso lo que ocurre es que hay un depósito de transtiretina como hemos comentado pero no hay una alteración genética que haga la transtiretina inestable entonces bueno pues eso se está investigando mucho igual es el mecanismo porque unas personas en algunas personas se deposita la sustancia la transtiretina y en otras no así que como veis aquí tenemos la afectación cardíaca de la mil y dosis ttr no hereditaria que es muy parecida a la forma hereditaria que hemos comentado insuficiencia cardíaca problemas de arritmías y problemas de trastornos de conducción si se necesita si se deposita en la parte eléctrica del corazón y luego tenemos una cosa que llamamos depósitos fuera del corazón que en la mil y dosis hereditaria hemos visto que puede ser en los nervios en el ojo en el sistema digestivo pero en la forma no hereditaria es mucho más limitado eso sí existen y son buenas pistas para diagnosticar estos pacientes la primera es el depósito en la zona del túnel del carpo por eso a veces estos pacientes han sido operados antes de síndrome del túnel del carpo cuando se deposita ahí lo que se produce es una compresión de los nervios que pasan por esa estructura y por eso muchas veces la operación consiste en cortar ese ligamento que es el ligamento que aparece aquí en la imagen como veis que es blanquecino y al cortarse pues se liberan el atrapamiento de los nervios que pasan por esa localización el otro punto que también es bastante frecuente es que los pacientes puedan comentar estenos que que que han sido diagnosticados estenosis del canal lumbar eso es el depósito de la sustancia en la parte baja de la zona de la espalda y eso también puede atrapar en esa localización algunos nervios que pasan por allí otro tipo de manifestación es que algunos de estos pacientes se ha visto que tienen más predisposición a tener pérdida de audición y por último un síntoma que nosotros es un signo que diagnosticamos y que nos sirve en la consulta es la ruptura traumática del tendón del bíceps vale y aquí me veis a mí con uno de nuestros pacientes de nuestra consulta viendo este signo que también se ha llamado signo de popeye veis que este paciente pues como dice embulgarmente los niños saca molla muy fácil y se ve perfectamente como tiene engrosado el bíceps bueno pues esto no es porque hay ido al gimnasio este paciente tiene una ruptura de uno de los tendones del bíceps y cuando lo contrae pues se ve muy aumentado de tamaño bueno para diagnosticar esta enfermedad tenemos dos maneras la primera es la invasiva es decir una biopsia si nosotros biopsiamos cogemos un cachito del corazón y lo vemos al microscopio y en el microscopio vemos a miloide pues entonces podemos decir esta persona tiene a miloidosis cardíaca porque en el corazón no debería de haber a miloide la otra forma es un diagnostico que llamamos no invasivo entonces esto es cuando hacemos una prueba de imagen que se llama ecografía del corazón o resonancia magnética y vemos que las paredes están engrosadas y luego con una prueba que se llama gamma grafía vemos que el contraste que usamos en la gamma grafía se pega al corazón podemos decir que esta persona tiene a miloidosis cardíaca esto solo ocurre en dos tipos de amiloide el amiloide al y el amiloide ttr de trastiretina si por pruebas de laboratorio descartamos que el paciente tenga un problema de la sangre de los que dan a milidosis al pues entonces ya sólo nos queda que esa captación es esa imagen que hemos visto en la gamma grafía sólo puede deberse a trastiretina este avance que se ha hecho en los últimos años en la forma de diagnosticar la enfermedad ha sido crucial porque hasta hace poco la única manera de diagnosticar esta enfermedad era mediante la biopsia que hemos comentado y claro hacer una biopsia del corazón pues en algunos hospitales como por ejemplo nuestro en puerta de hierro es ciertamente habitual pero en muchos otros no y por este motivo muchos de los pacientes que tenían a milidosis ttr pues no eran nunca diagnosticados o se diagnosticaban tarde es ahora cuando más se está conociendo este método de diagnóstico no invasivo cuando se están encontrando muchos pacientes que tienen esta enfermedad gracias a los avances de la medicina en cuanto al diagnóstico pero esto sólo me dice que la paciente tiene a milidosis ttr no me dice si es la forma hereditaria o la forma no hereditaria y para eso hay que hacer un estudio genético entonces una vez ya sabemos que el paciente tiene a milidosis ttr ya sea por biopsia ya sea por la forma no invasiva tenemos que hacer estudio genético y si aparece una mutación será la forma hereditaria y si no aparece mutación pues entonces es la forma no hereditaria bueno el tratamiento el tratamiento lo divido en dos partes tratamiento de soporte y tratamiento específico yo en la consulta se impedigo que aquí hay dos partes el las tratamiento de las complicaciones y el tratamiento de la enfermedad en sí mismo tratamiento de las complicaciones es lo que puesto aquí como tratamiento de soporte y eso es pues tratar la insuficiencia cardiaca las arrítmias los problemas de conducción y eso lo hacemos pues con pastillas o con marcapaso dependiendo de lo que se necesita para cada complicación y ahora el tratamiento específico vale entonces el tratamiento específico lo tengo en otra presentación voy a cerrar esta y voy a empezar con el tratamiento específico en cualquier caso os dejo aquí las páginas web de nuestra unidad y del programa de milidosis del hospital puerta de hierro para si queréis buscar más información sobre la milidosis y los distintos tipos de amilidosis a ver lo primero que decir en cuanto al tratamiento es que siempre los médicos ponemos una diapositiva que se llama de conflictos de interés porque yo trabajo con diversas empresas que fabrican tratamientos para esta enfermedad y por ejemplo pues me contratan para dar charlas y para enseñar a otros médicos cómo se diagnostica esta enfermedad es como voy a hablar de varias de las medicaciones que se une esta enfermedad pues tengo que poner la diapositiva de conflictos de interés vale entonces bueno pues yo he trabajado para prácticamente todas las empresas que tienen fármacos para esta enfermedad por tanto bueno pues me siento muy libre de poder decir mi opinión en cuanto a los diferentes tratamientos como os decía en esta enfermedad distinguimos dos partes la parte de tratamiento de complicaciones y la parte de tratamiento específico en cuanto a las complicaciones pues fijar pues bueno hoy no voy a hablar mucho de eso pero voy a hablar de los tratamientos específicos porque en los últimos años hemos tenido una auténtica revolución han aparecido un montón de tratamientos diferentes para esta enfermedad y esto me llena de mucha satisfacción porque mirar este es un trabajo disculpar que las diapositivas estén en inglés pero este es un trabajo que hice que escribí hace unos años hace nueve años en concreto y fijaros entonces el único tratamiento que existía para esta enfermedad era para las formas hereditarias el trasplante de hígado pero no había absolutamente nada para las formas no hereditarias incluso no teníamos nada de nada bueno pues lo primero que hay que saber es porque han aparecido un montón de tratamientos diferentes bueno pues los tratamientos han aparecido porque cada vez sabemos mejor cómo se produce el amiloide recordar se fabricaba en el hígado luego esto como veis en la pantalla pues este tt esta trastiretina se fragmentaba y al fragmentarse se formaban las fibras bueno pues esto nos permite atacar la enfermedad en varios sitios por ejemplo impidiendo que se fabrique la trastiretina si tenemos fármacos que bloquea la producción de la trastiretina pues no podrá depositarse otro posible sitio donde se puede actuar es en la zona de estabilización es decir si ponemos medicaciones que impiden que se rompa la molécula de trastiretina pues en todo el no se fabricarán las fragmentos de trastiretina que son los que dan lugar a las fibras de amiloide y otro sitio donde cada vez se está trabajando más es no sólo impedir que se acumule más amiloide sino también intentar quitar el amiloide que ya está en el corazón así que bueno pues yo en el futuro creo que en esta enfermedad probablemente acabemos tratando con varios fármacos diferentes como cuando por ejemplo se trata una enfermedad infecciosa con varios antibióticos pues creo que esta enfermedad en el futuro pues probablemente lo trataremos con combinaciones de medicaciones algunas para que no progrese más la enfermedad y otros para intentar mejorar y quitar lo que ya se ha depositado así que como veis fijaros tenemos mucha suerte porque hay un montón de teráqueas diferentes en desarrollo vale y voy a centrarme ya en las primeras de ellas que son los estabilizadores los que hacen que la molécula que se sete trámero de cuatro partes que es la trastiretina no se rompa bueno pues aquí en este grupo tenemos tres moléculas tres fármacos el tafamidis diflunisal y ag10 bueno el tafamidis es el primero que ha llegado y ha llegado ya al mercado es decir ya lo podemos usar en pacientes con esta enfermedad porque se ha visto que es efectiva y eso se probó en un estudio en el que se comparó esta medicación con placebo con no tomar nada y en ese estudio se vio que el tomar tafamidis hacía que los pacientes fallecieran un 30% menos vale como veis aquí lo que es importante conocer es que el efecto del tafamidis es a largo plazo es decir el tafamidis no va a quitar la sustancia que hay en el corazón lo que va a impedir es que se siga depositando por tanto es importante diagnosticar a estos pacientes pronto porque si les diagnosticamos muy avanzada la enfermedad pues va a ser difícil que el tafamidis o otras moléculas otros fármacos tengan un efecto beneficioso la segunda molécula es el diflunisal este es un fármaco que no se vende en españa pero que se fabrica y se vende en estados unidos en canada y en otros sitios es un fármaco que es un antiinflamatorio nuestro idios como ibuprofeno para que lo entendáis entonces bueno pues se ha visto que es su estructura es bastante parecida a la del tafamidis y en el laboratorio impide que se rompa la trastiretina de hecho se probó en un estudio con pacientes que tenían la forma hereditaria y que tenían neuropatía y se vio que para neuropatía era útil en cambio para la cardiopatía no está claro si es útil vale y tampoco es una medicación que bueno si no tenemos otra cosa pues fenomenal pero quizás no es la mejor del mundo porque claro tomar un ibuprofeno todos los días pues al final el estómago puede tener problemas y por otro lado pues los pacientes que tienen problemas de corazón pues muchas veces toman anticoagulantes con lo cual no es una medicación que nos gusta mezclar con los anticoagulantes es decir es como un tafamidis con algunos problemas vale y sobre todo no tenemos datos sólidos demostrando que sea útil a nivel del corazón parece que sí que podría serlo pero el datos sólidos no hay y luego tenemos otro que se llama ag 10 este o ahora a coramidis es como le van a llamar vale ag 10 era el primer nombre que le dieron pues se va a llamar a coramidis bueno pues el acoramidis es una medicación que es como también un estabilizador se une a la sustancia de trastiretina e impide que se deposite el acoramidis se está probando en un ensayo clínico que se llama atribut y que bueno pues ha juntado 600 pacientes en todo el mundo que a de cada 600 de 400 de esos 600 pacientes se han recibido están recibiendo acoramidis y 200 están recibiendo placebo entonces en unos años aproximadamente dentro de dos años dos años y medio tendremos los resultados se va a seguir a sus pacientes y dentro de dos años y medio sabremos si el acoramidis es igual de efectivo que el tafamidis más para para reducir los problemas de esta enfermedad es importante conocer que no se va a comparar directamente a coramidis con tafamidis sino que se va a probar a coramidis contra placebo entonces bueno pues eso ya en el futuro tendremos que ver cuál tiene mejor pinta o si son parecidos iguales cuál tiene más efectos secundarios bueno eso ya nos tocará pero bueno el que haya más fármacos siempre es positivo entre otras cosas porque habrán más alternativas y también bajarán los precios de las de las medicaciones porque siempre que hay competencia por los precios tienen que bajar y eso es importante porque los precios de las medicaciones de esta enfermedad son muy elevados siguiente grupo los inhibidores bueno por los inhibidores lo que hacen es impedir que se fabrique la trastiretina los estabilizadores que era el primer grupo que hemos contado hacen que no se rompa la trastiretina pero no hacen nada en cuanto a la fabricación pues los inhibidores si impiden que se fabrique y en estos ya hay dos tratamientos que lo que hacen es impedir que se fabrique la proteína bueno estos tratamientos se dan o bien porvena o bien subcutáneo mediante inyección a diferencia de los estabilizadores que se dan por boca y son inyecciones que se dan o bien cada tres semanas intravenosa o bien cada semana subcutánea y lo que hacen es que no se fabrique la sustancia esto ya tenemos datos para neuropatía es decir para la forma hereditaria de trastiretina que da problemas neurológicos y en los estudios que se probó fueron los dos efectivos y estamos hablando de inotersen y paticirán esos son los dos nombres de estas de estos moléculas de estos tratamientos vale igualmente estas moléculas están aprobadas en España y se usan para la forma neurológica hereditaria vale que ahí se ha visto que son útiles todavía hay dudas en cuanto a la forma cardiológica no se sabe si son efectivas para la forma cardiológica vale y entonces como no se sabe tampoco si son útiles para la forma neuereditaria pues se han diseñado una serie de estudios para intentar demostrar esto y estos estudios los he puesto aquí en la diapositiva se llaman el apolo b el helios b y el transform el cardio transform bueno pues estos estudios el apolo b ya se cerró se están siguiendo pacientes con paticirán para ver si se benefician solo los que tienen cardiopatía la forma hereditaria y el helios b y el transform son form son con medicación sucutaña vale de la que se pincha bajo la se coge un pellizco de la piel del abdomen y se pone ahí bajo la piel como la de parina que algunos seguro que la habéis usado alguna vez bueno pues se depone una inyección cada tres meses y se con eso se en teoría se deja de fabricar la transtitutina y esos pacientes se sigue bueno pues en el helios b y el transform son dos estudios que están ahora mismo en marcha que por ejemplo tenemos en nuestro hospital y en el que podemos incluir pacientes que quieran participar en ellos y que reciban esta sustancia vale y bueno pues pueden recibir la sustancia o nuevamente les puede tocar placebo se van a seguir durante dos tres años más o menos y al cabo de dos tres años se verá si los pacientes que recibieron el butricirán o el accea ttr lrx que es como se llaman estas moléculas pues van mejor que los que recibieron placebo y si eso es así pues a partir de ahí tendremos más herramientas para tratar estos pacientes vale por último el grupo de eliminadores fármacos que quitan sustancia bueno pues aquí hay varios pero todos están en desarrollo no hay ninguno que haya llegado a las farmacias todavía vale entonces hay uno que se llama doxycline que es un antibiótico que se está probando pacientes con esta enfermedad y que los resultados pensamos que los vamos a tener a finales del año que viene es cierto que todo esto ahora puede tener un poco de retraso porque con lo del coronavirus pues todo lo que es la investigación en cardiología y en otras enfermedades pues se está retrasando y luego tenemos otros que son anticuerpos que son sustancias que se juntan al depósito a miloideo y lo quitan vale y entonces por ejemplo ahora mismo pues están en desarrollo 2 el prx 004 y el nio 006 vale entonces bueno pues esto puede ser el futuro el nio 006 por ejemplo está abierto en nuestro hospital también es decir nosotros estamos metiendo pacientes en este estudio que consiste en dar un anticuerpo para intentar quitar el amiloide del corazón bueno pues en conclusiones tenemos nuevos tratamientos para esta enfermedad lo cual es muy positivo y en bueno pues en los próximos años tendremos nuevas alternativas para los pacientes con amilioidosis vale bueno pues muchas gracias por vuestra atención aquí os dejo esta diapositiva con todo nuestro equipo del hospital puerta de hierro de la unidad de insuficiencia cardiaca y cardiopatidas familiares que yo dirijo y bueno pues conoceréis todos los que seis pacientes de la unidad y que asistéis al seminario pues conoceréis aquí a muchos de los médicos y del personal que os atienden las consultas incluida la doctora González López el doctor domínguez la doctora covo anabriceño paula bueno pues todos los que os vemos en las consultas habitualmente y sin más bueno pues encantado de escuchar vuestras preguntas y bueno pues que podamos debatir durante o resolverlas durante 10 15 minutos muchas gracias muchas gracias doctor por esta presentación ha sido muy idáctica seguro que todos hemos aprendido mucho de este tipo de amilioidosis simplemente recordar a los asistentes que pueden hacer preguntas de dos maneras unos utilizando en las preguntas y respuestas que encontrarán la parte inferior de sus pantallas muchos de ellos ya lo han hecho y si quieren hacer preguntas por el micrófono pues recordad que tenéis que hacer clic en el icono de la mano y os daré paso para que preguntéis directamente al doctor pues la primera pregunta que nos ha llegado dice gracias por la presentación cuál es el tratamiento que más utilizan en su centro utilizan combinaciones de fármacos muchas gracias pues a ver combinaciones de fármacos probablemente sea el futuro pero ahora mismo no se puede emplear porque no están autorizadas vale entonces bueno pues ahora mismo no es una estrategia que se puede hacer nosotros bueno pues algunos de los pacientes que ya tienen tapamidis pues los estamos incluyendo en algunos protocolos entonces bueno pues si tienen la suerte de que les toca el fármaco activo dentro del protocolo y no el placebo pues esos pacientes estarán recibiendo dos fármacos en vez de uno pero desde el punto de vista rutinario de que lo vamos a ir a la farmacia y poder tratar con dos fármacos diferentes eso ahora mismo no está autorizado entre otras cosas porque como los costes de estas medicaciones son muy elevados pues entonces tendrían un coste bueno pues sumaríamos el coste de dos medicaciones muy caras pero bueno eso no es la razón principal la razón principal es que todavía no hay datos sólidos o datos clínicos suficientes para recomendar tratar con dos fármacos yo creo que probablemente será lo útil pero todavía no tenemos datos al respecto gracias doctor la siguiente pregunta dice buenas tardes la afectación val 142 le que manifestaciones presentan neurológicas o cardiacas vale la val 142 y solucina o val 122 y solucina es una mutación muy particular es una mutación que está presente en un 3% de toda la población de raza negra es decir es muy frecuente vale y sobre todo a problemas cardiacos puede dar algo de neuropatía pero en una minoría de los pacientes sobre todo da problemas a nivel del corazón gracias doctor vamos con la primera pregunta a través del micrófono mercedes cuando quieras puedes puedes hacer tu pregunta no sé si nos escuchas tendría es que está silenciado su micrófono no sé si tienes el micrófono mercedes ahora mismo creo que lo tienes activado adelante vamos a ir con la con la siguiente pregunta si le parece bien y luego volvemos a intentar otra vez con con mercedes a ver si podemos hablar con ella la siguiente pregunta dice estoy trasplantada de hígado por la mila y 2 ttr hereditaria es posible que se deposite a milodio en el corazón ya estando trasplantada ver es posible pero muy habitual pregunte o explico cuando una persona se trasplanta de hígado si el trasplante de hígado se hace muy pronto bueno pues ya el órgano del donante que es el que se le ha puesto a esa persona ya no fabricará transtiretina mutada vale sólo fabricará transtiretina normal la del donado porque el hígado de esa persona que ha recibido que esa persona ha recibido viene de un donante que no tenía a milodio si se hereditaria entonces bueno pues esa persona que ha recibido ese hígado que es un que no tiene trasstiretina mutada fabricará trasstiretina normal se ha visto que algunos paz y ese trasstiretina normal en principio no se deposita a nivel del corazón pero sí se ha visto que algunas personas que eran trasplantadas de hígado cuando la enfermedad ya estaba muy avanzada o más avanzada y ya tenían a miloide a nivel del corazón ya tenían depósito de a miloide relevante a nivel de las paredes del corazón a miloide mutado pues se ha visto que la transtiretina normal en esas personas que ya tienen depósito a nivel del corazón pues se pega a los depósitos de transtiretina mutada del corazón es decir si un paciente se trasplanta de hígado cuando ya tiene afectación neurológica y cardiológica de la enfermedad relevante pues entonces tiene el riesgo de que la enfermedad pueda seguir progresando en ellos pese a que sea trasplandado. Gracias doctor vamos a intentar otra vez con Mercedes a ver si podemos escuchar tu pregunta. Mercedes adelante, parece que no la escuchamos Mercedes y pues enviarnos tu pregunta por escrito el doctor te la contestará por escrito. Muchas gracias. La siguiente pregunta hay tratamiento preventivo para evitar el depósito de a miloide por TTR hereditaria en el corazón? No, tratamiento preventivo como tal no existe es decir lo que hacemos es cada vez pues seguir a estos pacientes de forma más cercana y cuando vemos que empiezan a tener signos y síntomas de la enfermedad empezar el tratamiento lo antes posible porque sabemos que cuanto antes empecemos pues mejores resultados menos progreso a la enfermedad pero dar una pastilla o dar algo desde pequeñito para evitar que esa persona se le acumule la transtiretina en la forma hereditaria la otra directamente es que no sabemos quién la va a desarrollar pues ahora mismo no se plantea. Muchas gracias doctor. La siguiente pregunta dice con un ecocardiograma ya se ve si hay a miloide? Se puede sospechar porque si las paredes del corazón están engrosadas entonces podemos pensar que esas paredes están engrosadas por el depósito de la miloide vale la certeza pues la certeza solo se puede detener mediante otras pruebas no se puede detener mediante la ecografía hombre si vemos una ecografía muy suggestiva pues hombre como el que ve una botella transparente con un líquido blanco y una vaca pintada en la etiqueta pues hombre habrá que probarlo pero todo apunta que es leche bueno pues cuando uno hace un ecocardiograma y ve las paredes tan engrosadas y con un aspecto que parece a miloidosis pues sobre todo en centros que tenemos mucha experiencia viendo estos pacientes pues ya podemos decir oye pues yo creo que es a miloidosis pero bueno la certeza se tiene que hacer o bien con una biopsia o bien con las pruebas que hemos comentado y particularmente la gammografía muchas gracias doctor vamos a intentar otra pregunta por el micrófono juan adelante bueno está el doctor cuando se tienen hijos a partir de que edad los que tenemos la enfermedad militaria a partir de que tal nuestros hijos tienen que llevar un control medijo bueno pues a ver esta es una enfermedad que aparece de más adelante es decir no aparece en la infancia ni en la adolescencia es decir es una enfermedad que habitualmente si las formas hereditarias a partir de los 30 40 años es cuando empieza a manifestarse entonces nosotros lo que recomendamos habitualmente es empezar con las revisiones en los hijos de pacientes 10 años antes de cuando apareció el primer caso de la enfermedad en la familia vale entonces si en una familia el primer caso pues apareció a los 40 años pongamos un ejemplo pues entonces nosotros recomendaremos a los hijos de ese paciente empezar las revisiones en torno a los 30 años vale cualquier caso lo que es importante es determinar cuando esos chicos se tienen que empezar a ver y ya os digo hasta que no sean mayores de edad desde luego no tiene sentido y el estudio genético de esos niños para ver si en heredad o no la alteración genética nosotros normalmente esperamos a que sean mayores de edad porque no hay ningún no corre ninguna prisa en testarles de chiquitos muchas gracias doctor y muchas gracias juan por tu pregunta la siguiente pregunta se han identificado alguna relación entre el hipotiroidismo y la milidosis hereditaria qué consecuencia puede generar tener estas dos patologías no no hay ninguna relación entre el hipotiroidismo y la milidosis hereditaria vale evidentemente pues es como cuando uno en un coche tiene un problema en una rueda y luego tiene un problema en un faro pues puede generar un problema el tener dos órganos con dos enfermedades diferentes vale pero no tienen relación uno con otro habrá que tratarlo habrá que tratar el hipotiroidismo con una medicación y habrá que tratar la milidosis hereditaria con otras medicaciones si son necesarias gracias doctor la siguiente pregunta los trasplantados por ttr hereditaria también pueden tomar inhibidores muy buena pregunta teoría podrían pero ahora mismo no está probado esto es una pregunta que tiene sentido con lo que hemos hablado anteriormente de que algunos trasplantados podrían tener progresión de la enfermedad tras el trasplante bueno pues en eso se está trabajando vale en algunos trasplantados que podría progresar la enfermedad después del trasplante podría plantearse en ellos recibir un inhibidor y de hecho hay un ensayo clínico en marcha con unos pocos pacientes con un inhibidor que es el patisirán para ese tipo de pacientes vale pero todavía no tenemos los resultados de ese ensayo clínico no sabemos si es efectivo o no todo hace pensar que si se deja de fabricar la trastiretina normal del tras de en el órgano trasplantado pues no progresará la enfermedad pero todavía no tenemos datos tiene sentido se está investigando pero no tenemos datos gracias doctor la siguiente pregunta que también llega por por el micrófono maría delante cuando quieras maría no sé si puedes creo ahora ahora vale buenas tardes doctor y a mí hace unas semanas me alusticaron a milidosis a ttr hereditaria y bueno yo en realidad fue a través de una biopsia en el corazón yo no tengo muchos síntomas en realidad no tengo ni síntomas neurológicos en las piernas no noto nada y bueno y quizás más cansada de lo normal pero fuera parte de eso principalmente son en las manos yo tengo el síndrome del túnel carpiano se llama y como hormigue a veces en las manos y como que se me quedan como duros los dedos que me cuesta moverlo y bueno me están tratando ahora mismo con tafa me dice 20 miligramos y bueno no es normal estos síntomas por tendrida usted ha comentado que se empiezan por otros síntomas pero yo en realidad no los tengo bueno a ver suelen empezar de las piernas pero también pueden empezar en la parte distal de las manos vamos a decir que empiezan en la parte distal de las extremidades con problemas de sensibilidad o de hormigue o sea que eso cuadraría con los síntomas que tú estás contando vale y por esos síntomas pues te han iniciado tus médicos no sé dónde te están llevando en que en noruega en realidad yo yo vivo en noruega y pues tus médicos en noruega han empezado tratamiento con tafamidis de 20 miligramos que es un tratamiento para esta enfermedad vale por lo que tú cuentas también han visto han constatado recientemente que también tienes afectación del corazón por la enfermedad que ya os dicho os he comentado que es habitual que los pacientes puedan tener afectación tanto neurológica como cardiaca en la forma hereditaria y bueno pues probablemente tus médicos valorarán si te tienen que incrementar la dosis de tafamidis y ponerte una dosis más alta o poner a ofrecerte participar en algún protocolo o con algún otro de los tratamientos que hemos hablado de acuerdo vale muchas gracias gracias doctor y gracias maría también por tu pregunta la siguiente pregunta quería hacer la pregunta de mercedes que no ha podido antes entrar por el micrófono y ha mandado su pregunta por escrito dice buenas tardes lo primero quiero dar menor a buena por el webinar porque está resultando muy ilustrativo mi pregunta es yo estoy afectada por a miluidos y sale ha comentado que están evolucionando mucho los tratamientos para miluidos y sale tiene conocimiento de si ya se están consiguiendo tratamientos más tratamientos bueno no tiene mucho que ver con nuestro seminario pero sí a ver la miluidos han aumentado mucho los tratamientos para la miluidosis ttr para la miluidosis ale también están viendo grandes avances y se han producido grandes avances pues muy recientemente con un quimioterápico que se ha visto muy efectivo para tratar esta enfermedad que se llama y bueno pues dentro de poco imagino que será evaluado por los autoridades y si lo autorizan pues empezará a ser otro nuevo tratamiento que tengamos para los pacientes con la miluidosis ale gracias doctor vamos a intentar otra pregunta a través del micrófono eduardo cuando quieras estas tienes que habilitar tu micrófono ahora buenas tardes yo tengo el diagnóstico de a miluidosis desde hace aproximadamente dos años y tuve dos síntomas uno el cansancio y eso desembocó en un derrame pleural que tuve que internarme en el hospital y luego me hicieron el análisis de líquido y era un exudado mi pregunta es saber si la miluidosis puede generar constantes derrames pleurales o es consecuencia de la insuficiencia cardíaca gracias muchas gracias la miluidosis cuando se produce depósito en la pleura es decir en la bolsa que recubre a los pulmones puede provocar exudados frecuentes vale entonces puede deberse a la miluidosis además en los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca también se produce con frecuencia de rame o sea que puede ser una combinación de factores pero si lo que se ha visto es un exudado en sus derrames pleurales yo creo que será más habitual el depósito de amiloide a nivel de los pulmones gracias gracias doctor la siguiente pregunta desde que das recomiendo a usted que los hijos de paciente tr se realicen exámen genético para descartar su presencia y cuando recomienda empezar el tratamiento en el caso de que salga positivo vale el exámen genético nosotros recomendamos hacerlo cuando son mayores de edad vale hasta entonces no lo recomendamos y nosotros lo que hacemos bueno y lo que se debe de hacer es informar al paciente de cuál es el bueno pues los beneficios y los problemas de hacerse el estudio genético entonces nosotros siempre esperamos a que sea mayor de edad y ahí explicar los beneficios y problemas de hacerse el estudio genético y ya el paciente decide si se quiere realizar el estudio genético y cuando normalmente nosotros ya digo hasta que no son mayores de edad no es un tema que abordemos con ellos y luego si la otra pregunta era si había un tratamiento si sale positivo no lo hemos comentado anteriormente hasta que el paciente no tiene algunos signos o síntomas de la enfermedad no iniciamos tratamiento para esta patología gracias doctor la siguiente pregunta buenas tardes estoy pendiente de evaluación de daño cardíaco por sospecha de amilidosis mi lugar de residencias valladolid y mi hospital de referencias el hospital clínico universitario de valladolid dado lo infrecuente y raro que es esta enfermedad me recomienda un cardiólogo en particular con experiencia previa o especialista en el manejo del daño cardíaco en amilidosis httr y ttr guaita muchas gracias pues a ver el equipo de cardiología del hospital clínico de valladolid yo creo que es un equipo de garantía un equipo con el que usted puede contactar probablemente le podrán hacer el diagnóstico correcto y posteriormente le orientarán a pues si ellos pueden darle algún tipo de tratamiento y si no pues bueno a nosotros nos han enviado pacientes desde ese centro para para posibles tratamientos que teníamos disponibles en nuestro hospital y que no estaban en otros sitios o sea que yo le animo a hablar con el servicio de cardiología con los médicos de que se dedican insuficiencia cardiaca en el servicio de cardiología del hospital clínico de valladolid y bueno pues seguro que le van a atender muy bien y le van a ayudar en el diagnóstico y en el tratamiento gracias doctor la siguiente pregunta hola buenos días cuando considera el momento ideal para el trasplante hepático y cuando considera una contradicción una contraindicación perdona bueno yo creo que el trasplante hepático probablemente va a caer en desuso o ya es una herramienta que cada vez teniendo fármacos que lo que hacen es bloquear la producción de trastiretina muy efectivamente de forma muy efectiva yo creo que el trasplante hepático pero en mi opinión es una herramienta que probablemente hoy se debería de emplear muy muy poquito vale sobre todo si hay acceso a los fármacos si no hay acceso a los fármacos porque no es tan disponibles en ese medio pues evidentemente es una herramienta a considerar pero si no yo creo que el trasplante hepático hoy en día tiene poco sentido probablemente en un grupo muy muy reducido de pacientes en cualquier caso si se realizan trasplante hepático debería de hacerse en pacientes que están en una fase muy inicial de la enfermedad muy inicial muy leve y que tengan probablemente solo hoy en día la val 30 metros es decir fuera de esa mutación el resultado del trasplante hepático yo creo que no tiene suficiente solidez común para recomendarse la siguiente pregunta dice la afectación neurológica por ttr hereditaria dolor de piernas falta de sensibilidad suele mejorar una vez trasplantado puede mejorar un poquito pero normalmente por el trasplante en sí mismo no mejora sino que mejora por los otros fármacos los otros medicaciones quedamos a estos pacientes vale por el trasplante en sí mismo no es lo habitual lo que sí hacemos es detener la progresión de la enfermedad y al detener la progresión de la enfermedad pues en sí mismo la enfermedad no va a más si a eso le unimos que tenemos medicaciones que pueden ayudar a control del dolor a que no bueno pues esa neuropatía se pueda estabilizar pues yo creo que la combinación de ambas cosas si puede ayudar a controlar el dolor gracias doctor son casi las siete de la tarde ya vamos a por las dos últimas preguntas y le parece bien la siguiente dice buenas tardes y muchas gracias por el webinar está siendo muy interesante como doctor del porte de hierro me gustaría conocer qué especialidad que especialidades profesionales forman parte del equipo de amilodosis de su hospital y si existe algún tipo de acompañamiento a las personas portadoras asintomáticas que todavía no han desarrollado la enfermedad a nivel social y psicológico muchas gracias muchas gracias por saber en nuestro hospital atendemos a los pacientes con amilodosis hereditaria desde varias especialidades por un lado tenemos optalmología un grupo de optalmólogos que se dedican a revisar estos pacientes por otro lado tenemos los cardiólogos que seguimos a estos pacientes y por otro lado también tenemos nefrólogos y neólogos que nos ayudan el tratamiento de estos pacientes en concreto en neurología para los pacientes hereditarios colaboramos de forma muy estrecha con la doctora galán y el equipo de neurología del hospital clínico san carlos que es un hospital que está muy cerca del nuestro y donde bueno pues los pacientes que tienen amilodosis ttr hereditaria pues nosotros muchas veces les remitimos allí para el seguimiento neurológico dice versa los pacientes que tienen allí de afectación de ttr hereditaria pues nos los envían a nuestro centro para el seguimiento cardiológico gracias doctor vamos a la última pregunta más que nada porque ya hemos cumplido el tiempo del webinar tenemos algunas preguntas más pero si le parece bien se las haremos llegar por escrito para que pueda responderlas por escrito si le parece bien la siguiente pregunta que enfermos trasplantados son candidatos para entrar en ensayos críticos como patis irán o butris irán pues a ver ese yo desconozco ahora mismo ese si existen más ensayos en marcha en principio existía un ensayo clínico con patis irán en pacientes que estaban trasplantados de hígado pero es un ensayo muy pequeño que ya está completo es decir ya no se podían incluir más pacientes y desconozco si existe tratamiento ensayos con butris irán en trasplantados de hígado yo desde luego no lo conozco gracias doctor antes de terminar el seminario online quería recordar que este seminario está siendo grabado que podrán volver a verlo o aquellas personas que no hayan podido asistir hoy a este seminario podrán verlo después os recomiendo que estéis atentos a las redes sociales de a milo para ellos os dirán cómo acceder a esta grabación gracias doctor por su por su tiempo hoy por todas las respuestas también a todos los asistentes por todas las preguntas que han hecho y las preguntas que han quedado ahí un poco en el tintero por falta de tiempo se las haremos llegar por escrito un placer estar con todos ustedes hoy y bueno pues tienen también el correo electrónico de nuestra unidad que es de patias familiares punto hpth arroba salud punto madrid punto org o nuestra página web tres v doble a milo y dosis punto es para contactar con nosotros si creen que les podemos ayudar un saludo perfecto doctor muchísimas gracias un saludo a todos