 Bonjour à tous, je suis Nicolas San, je suis hallmatologue dans le service de rheumatologie au CHU de Rouen. J'ai une activité plus particulière dans la prise en charge des pathologies hausseuses bénignes au sein du service de rheumatologie au travers de la consultation COSMOS. Je remercie le docteur Castanet d'avoir fait appel à moi pour ces journées régionales du centre et je vais donc commencer avec un premier topo concernant les rachitisme plus particulièrement, leur prise en charge chez l'adulte avec la consultation de transition. Je vous ai mis un bref rappel physiopathologique qui je pense va être développé dans les autres topos concernant notamment l'action du FGF23 dans le cadre de l'hypophosphate émis ou à quelle à une action double à la fois sur l'absorption intestinale de phosphates qui va être diminuée ainsi que celle de vitamine D et qu'elle va avoir une action d'augmentation de l'extraction urinaire de phosphates et une diminution de la l'absorption reinelle de phosphates via une action sur des transporteurs reineaux sodium phosphates. Ça c'est quand il s'agit d'hypophosphate émique chronique avec phosphates urines hautes dépendantes du FGF23, c'est la catégorie de rachitisme sur laquelle je vais me concentrer. Je vous ai mis un tableau qui liste un petit peu les différents mécanismes dipophosphatémi chroniques. On voit qu'il y a des mécanismes FGF23 indépendants avec une hypercalcierie ou une calciurie normale qui sont essentiellement les transports pathis que je ne vais pas développer également les tubulopathies proximales. Il y a également des mécanismes dipophosphatémi chroniques à phosphates urines basse que je ne vais pas développer non plus. On va se concentrer sur les mécanismes à phosphates urines hautes FGF23 dépendantes. En premier lieu, je vais me concentrer sur l'étudiologie la plus fréquente de rachitisme familial qui est l'hypophosphatémi lié à l'Hex, qui est éréditaire, qui a une prévalence de 1,7 à 4,8 pour 100 000 et qui est la conséquence d'un défaut de clivage enzymatique du FGF23 par une mutation inactivatrice de Fex. Je vais revenir dessus au travers de la prise en charge thérapeutique tout à l'heure. Il y a plusieurs motifs qui peuvent amener des patients avec une hypophosphatémi chronique à consulter chez l'adulte, surtout à partir de la troisième décennie. Les signes d'appel sont peu spécifiques en règle générale et présentent une fatigabilité musculaire proximale des douleurs diffuses. Ils peuvent présenter également des signes d'artrose précoce et des ossification des hantèses, qui peuvent également présenter des signes extra-articulaires et notamment un mauvais état bucodentaire, des déformations des membres, une petite taille, également avoir représenté par le passé des fractures multiples ou des fissureuses radiologiques. Dans le cas des atteintes extra-articulaires, ils peuvent également présenter une surdité qui peut également être un point d'appel pour ces patients. Le diagnostic va être porté sur les points d'appel clinique, également sur le table bleu biologique où on va avoir une hypophosphatémi parfuitraignale des phosphates sélectives, donc une phosphatémi élevée inadaptée à la phosphatémi, sanglycosurie ou protéinurie et avec un taux d'absorption du phosphate bas. La pth peut être normale ou élevée, laquelle s'est mis normal ou à la limite inférieure de la normale, et la concentration sanguine de FGF23 va être augmentée au supérieur à la normale, c'est-à-dire inadaptée à la phosphatémi qui est basse. Il va falloir éliminer les diagnostics différentiels d'hypophosphatémi liés à une sécrétion tumorale de FGF23 ou dans le cas des tubulopathies proximales. La confirmation du diagnostic d'XLH est de toute façon génétique, je ne reviens pas dessus. Le conseil génétique au travers de la prise en charge adulte peut être important et le patient doit être informé du mode de transmission possible en fonction du défaut génétique en cause, donc on a parlé de lignes de l'XLH avec la transmission dominante qui est à l'X, mais il y a également des hypophosphatémiques génétiques à transmission autosomique dominante ou recessive. Dans la prise en charge de ces patients, il va y avoir une transition entre la prise en charge chez l'enfant et chez l'adulte qui induit un changement d'équipe de référent et qui peut souvent être anxiogène pour le patient. Le rôle de la consultation de transition, ça va être de préparer à ces changements en essayant d'impliquer au maximum le patient pour qu'il soit responsable de ce sens suivi qui chemine vers une acceptation de la nouvelle équipe et des nouvelles modalités de prise en charge. On va également faire le bilan de la connaissance de la maladie chez le patient et on va établir et porter à la connaissance du patient les enjeux différents de la prise en charge chez l'adulte par rapport à celle chez l'enfant. La consultation de transition a pour but d'expliquer ces enjeux qui sont chez l'adulte de maintenir l'état de santé, de préserver son autonomie fonctionnelle, d'assurer la continuité du suivi médical et chirurgical et d'assurer sa coordination. On va adapter si nécessaire également la prise en charge psychosociale et l'accompagnement professionnel. Il y a également des prises en charge un petit peu plus spécifiques, notamment dans le cadre du désir de grossesse avec la réalisation d'un conseil génétique. Les différents professionnels impliqués sont multiples, je vous ai listé, le métologue peut se poser dans la coordination de la prise en charge. Un mot sur la prise en charge thérapeutique chez l'adulte, on va traiter l'osteomalacie induite en demandant des analogues actifs de la vitamine D, donc du R-alpha ou du Calcitriol. On va également proposer une supplémentation orale de phosphate jusqu'à 2000 mg par jour en deux prises et on va proposer également une supplémentation en 25 h vitamine D en cas de 40. La prise en charge est bien sûr adaptée aux symptômes et à la biologie. Il y a un anticorps anti-fgf-23 qui a été développé dans le cadre de la prise en charge des hypothésimiliers alix et de l'osteomalacie oncogénique. Vous le savez, le fg-23 est un petit petit qui va être synthétisé par les stéoblastes et qui va être dégradé ensuite par clévage en enzymatique parfaits, donc ça va permettre le maintien d'une phosphate émin normale par fu de phosphate urinaire et le fg-23 l'agit par inhibition du transport rénal de phosphate et diminution de la concentration à 125 h. Donc en cas d'augmentation inappropriée, on va pouvoir se développer une hippophosphaténie et donc cette augmentation inappropriée, elle peut être la résultante d'une mutation inactivatrice du genefect dans le cadre de la xLH ou d'une synthèse en excès dans le cadre des tumeurs dans les ostéomalacies oncoléniques. Donc on dispose des résultats chez l'adulte d'une atude de phase 3 en double, contrôlé versus placebo où 134 patients étaient endomisés, il y avait un bras burrosumable avec une administration par 1 mg kg sous-cutanée toutes les 4 semaines et un bras placebo avec une association selon la même temporalité. On voit que dans le bras burrosumable, il y a une normalisation du taux plasmatique de phosphate dès la deuxième semaine avec un maintien engloncour jusqu'à 24e, avec une proportion de 94% des patients dans le bras burrosumable qui avait une phosphate émin à 24 semaines normale contre 8% seulement dans le compte placebo. On a également cette étude à démontrer une réduction des fractures ou plutôt plus exactement une cicatrisation des fissures ostéomalaciques avec une proportion de 43% de fractures cicatrisées dans le gros burrosumable contre toujours 8% dans le gros placebo avec une significativité statistique. Le burrosumable a également été étudié dans le cadre de l'ostéomalacie oncogénique chez 16, je vous ai présenté les résultats de cette étude concernant 16 adultes avec un taux d'FGL23 moyen très élevé pour lesquels il y avait une localisation non opérable de la tumeur sécrétant de l'FGL23. Donc, le burrosumable était administré toutes les 4 semaines pendant 48 semaines. On a noté une augmentation rapide de la phosphatémie avec également une diminution de l'astémie et des tests de fonctionnales de marche améliorés. L'analyse morphométrique qui a pu être réalisée sur l'iopsioceuse montre également une diminution du volume osteoïde. Mais au moins, le burrosumable en Europe n'a toujours pas d'autorisation de mise sur le marché en administration chez l'adulte contrairement aux États-Unis. Je l'ai dit et ça va être développé dans d'autres topos dans cette journée, mais la prise en charge doit être multidisciplinaire et on ne se concentre pas uniquement sur la prise en charge musculoscoéthique. Il faut orienter les patients chez des dentistes spécialisés dans la prise en charge de ses pathologies en cas de parodontite ou de foyers infectionnentaires et également chez l'ORL pour un bilan audiogramme et vestibulaire pour prévenir les surdités en cas de déformations importantes. On peut également orienter le patient chez un chirurgien orthopédique afin de déterminer si des prises en charge horgicales sont nécessaires. Je vous ai listé les paramètres cliniques et paracliniques utiles à suivre dans le cadre des consultations en première main de suivi puis au long court chez l'adulte qu'elles sont un petit peu plus fréquentes dans la période de transition et on les espacera ensuite tous les 6 à 12 mois. Un mot sur la qualité de vie des patients, il y a une étude qui a été réalisée à Cochin pour des patients XLH qui présentait des douleurs musculoscoéthiques. L'objectif était de comparer la qualité de vie de ces patients par rapport à une population de rheumatisant atteint de spondiatrite axiale. La population retenue, il y avait 75% de femmes XLH, 75% de la population XLH était féminine. Il y avait 87% qui présentait une atteinte structurelle qui était définie par la présence dans tes ophites d'arthrose ou de fissure et il y avait également plus d'antézofites dans la population XLH. Les antézofites, c'est une lesion qui est présente dans les spondiatrites. Mais on voit sur les résultats que sur les questionnaires rapides 3, qui sont des questionnaires de qualité de vie, on voit que celle-ci était significativement dégradée comparativement à la population de spondiatrite axiale. Les facteurs qui étaient mis en évidence de dégradation de la qualité de vie étaient un âge élevé, la présence d'arthrose radiographique dans tes ophites et l'absence de traitement par phosphore. Voilà, j'ai terminé pour ce qui est du suivi des rachitismes chez l'adulte. Je vous remercie pour votre attention.