 Alors rassurez-vous, le temps est à peu près similaire à votre région, c'est-à-dire que nous avons très peu de soleil, et donc aussi des problèmes de vitamine D. Alors, je suis enseignante de la faculté de chirurgie dentaire de RINSE, et je suis responsable en même temps du CCMR AURAR. Alors AURAR, ça fait partie de la filière Tête et Cou, et donc on s'est spécialisé dans les pathologies rares, les maladies rares, plus exactement, avec un impact buco dentaire. Donc on va se retrouver pour les chirurgiens dentistes qui sont présents dans l'auditoire, plutôt avec des amélogénésas imparfaites, des dentinogénésas imparfaites, des dysplasies hectodermiques, mais en fait, le champ est très, très vaste, puisque beaucoup de maladies hélas ont un impact buco dentaire. Donc c'est ce qu'on va voir. Alors, je disais donc que notre spécialité au CCMR AURAR de RINSE, c'est vraiment de prendre en charge. On fait la prise en charge, on n'est pas dans la partie diagnostic. On travaille plutôt avec Strasbourg et Lille, et certains autres CCMR d'autrophilières ou centres de référence d'autrophilières pour les diagnostics. Nous, notre spécialité, c'est vraiment la prise en charge, la restauration buco dentaire, des patients qui sont atteints d'une multitude de pathologies, de maladies génétiques avec un impact buco dentaire. Je ne vais pas vous refaire tout l'historique de l'hypophosphatamie. Ce n'est pas mon domaine de compétences, ça a été très bien fait précédemment. Et donc je vais rester dans mon domaine propre de compétences, qui sont de vous montrer les anomalies dentaires et vocatrices, et puis surtout les risques à connaître. Alors, je crois que ce n'est pas ici que je dois passer d'être possible. Alors, c'est une des pathologies qui pour nous chirurgiens dentistes est vraiment très surprenante, parce qu'on a l'habitude, souvent d'avoir une structure ou deux qui sont touchées par une maladie génétique. Et là, on a des manifestations orales multiples, c'est-à-dire que les muqueuses vont être touchées, le pao dent va être touché, donc les tissus de soutien de la dent, et les différents tissus dentaires vont être aussi altérés. Alors, comme on m'a dit qu'il y avait dans l'auditoire des gens d'origine différente. Je vous ai mis un petit schéma, simplement pour qu'on ait le même vocabulaire pour la suite de la présentation. Vous avez une dent, les mailles ne posent aucun problème, je pense que tout le monde sait ce que c'est. En dessous, vous avez un tissu qui est un peu moins minéralisé que nous, on appelle la dentine. Au centre, la pulpe ou le paranchime pulpère, c'est les deux termes que je peux utiliser. Vous allez avoir tous les vaisseaux sanguins et les ramifications nerveuses. Autour de cette racine, vous avez un ligament qu'on appelle le ligament dento-alvéolère ou alvéoludantère ou ligament-parodontale. C'est ce ligament-là qui va en fait permettre de participer à l'attache de la dent au procès alvéolère ou à l'osdantère. C'est-à-dire l'os alvéolère, c'est celui-ci, c'est pas l'os basale. Et donc, ce ligament, c'est ce qui permet l'attache de la dent à cetose. Autour de la racine ici, vous avez un autre tissu minéralisé qu'on appelle le sémant. Donc, le sémant, il a une double origine. Les sémantoblastes issuent au niveau de la dent, mais aussi des fibroblastes qui proviennent du ligament dento-alvéolère. Et puis, vous allez m'entendre utiliser le terme APEC, zone apicale, zone périapicale. L'APEC, c'est ce qu'on se considère, c'est l'extrémité de la racine qui est fermée. Enfin, pseudo-fermée, puisqu'on a quand même des petits vaisseaux sanguins et des nerfs qui passent par ce petit orifice. Voilà un peu les termes que je vais utiliser régulièrement. Si jamais il y a des choses qui vous interpellent, n'hésitez pas à intervenir. Alors, on va voir un petit peu les différences qu'on a et les alterations qu'on peut observer dans les différentes structures. Alors, on commence par la mucus. La mucus, il faut savoir que finalement, n'importe qui pourrait faire ce genre d'observation, que ce soit les parents, que ce soit un pédiatre, que ce soit un médecin généraliste, bien évidemment, un chirurgien d'antiste, c'est plus simple. Vous écartez les lèvres et vous regardez les muqueuses. Ici, je ne sais pas si vous voyez bien, mais vous avez ce que nous, on appelle une petite fistule. En fait, quand vous appuyez dessus, par moment, vous pouvez voir sortir un liquide purulant blanc. Si vous regardez là-dedans, la légèrement changer de teinte. C'est un signe de nécrose. Si nous, en tant que chirurgien d'antiste, on fait une radio, vous voyez qu'autour de là-dedans, vous avez cette zone radioclère. Donc, vous avez une lisoceuse et un abscès. Donc, cet abscès, en fait, où il y a du pu, peut s'évacuer par cette petite fistule. Donc, ça, c'est quelque chose qui peut être fait. Alors, la difficulté, c'est qu'on pourrait observer aussi ce problème-là pour différentes raisons. Par exemple, une carrie. Si vous avez une carrie, vous avez une parcolation des bactéries qui vont communiquer avec la pub, qui va nécroser cette pub-là et provoquer un abscès périapical. Vous pouvez aussi très bien avoir des enfants, surtout les très jeunes enfants, ils ne cessent de tomber lors de l'apprentissage de la marche, avoir des traumatismes répétés et avoir ce genre aussi de lésion. Alors, la différence pour nous de niveau du diagnostic différentiel, parce que c'est vraiment le signe caractéristique chez les très jeunes enfants de cette pathologique et l'hypophosphatémie lialix. C'est un vérifier qui n'est pas de carrie. Donc, ici, on voit qu'il n'y a effectivement aucune carrie. De regarder l'historique en discutant avec les parents, c'est à voir si cet enfant est tombé. Si cet enfant est tombé, effectivement, ça peut être ça. Mais dans ce cas-là, on aurait peut-être qu'une ou deux dents qui présenteraient des abscès. Si vous avez une multitude de dents et surtout des dents postérieurs des molaires temporaires qui présentent ce genre d'abscès, ce n'est pas une chute. Là, il va falloir s'interroger sur l'origine de ces nécroses spontanées ou qu'on appelle abscès dans terre spontanée. C'est vraiment le signe caractéristique surtout chez le très jeune enfant. On y reviendra après. Alors, au niveau du paradomb, dont tout ce qui est soutien de là-dedans, on a vu qu'il y avait une affinité importante entre le sémant, le tissu qui est mineralisé autour de la racine et le ligament alveolodentaire. Ce qu'on peut observer, c'est qu'on observe une hypoplasique du sémant radiculaire, c'est-à-dire que l'épaisseur de ces sémants est affaibli. Ce qui va provoquer donc un défaut d'attache ligamentaire, donc avec le ligament alveolodentaire, et donc cette affinité qu'à là-dedans avec l'os va être diminuée. Et si on regarde au niveau de ce, on va voir aussi qu'il y a une diminution de la phase minérale au niveau de l'os alveolaire, l'os qui soutient là-dedans, pas l'os basale. Résultat de tout, qu'est-ce qu'on peut observer, si on prend cette radio là, eh bien on va observer déjà que la laminar du rat est mal défini. Mais surtout, ça, c'est important, c'est la crête alveolaire qui est hypoplasique, ça c'est pour les chirurgiens dentistes. Quand vous voyez ce genre d'os en règle générale, chez un enfant, vous devez avoir une forme triangulaire. Ici, il est vraiment abaissé, à plat, comme si vous aviez une personne âgée avec une parodentite. Or, c'est un enfant. Ça aussi, c'est excessivement rare de voir ce genre de choses. Donc c'est le deuxième signe qui doit alerter avec l'absence spontanée. En dehors, je vous rappelle, de tout qui arrive, de tout traumatisme. Chez le patient un petit peu plus grand ou adulte, on va avoir une susceptibilité à la parodentite, puisqu'effectivement on a vu qu'on avait un problème au niveau du sémant, au niveau du ligament, au niveau de l'os. Et si vous devez faire hélas des extractions, le remodelage au seu va être très, très lent. Et ça va avoir aussi un impact sur la décision thérapeutique, protétique qu'on va voir à la fin de cette présentation. Alors maintenant, on va regarder les différents tissus de la dent. On commence par les mailles. Si vous regardez la dent, la dent, elle ne vous paraît correcte. Vous ne voyez rien à l'œil nu. La seule chose que la rigueur que vous pouvez observer, c'est pour, alors là, il faut avoir un œil un peu plus averti pour l'échir aux germantistes, c'est de se dire, tiens, cette dent a une usure un petit peu rapide, précoce. C'est un peu étonnant, ça peut arriver, mais ça peut être aussi un petit signal complémentaire d'alerte. Donc c'est la première chose à faire, à regarder. Quand ce que vous faites une radio, la première chose que vous voyez, c'est que l'épaisseur de les mailles est très fine et que la radio densité est diminuée. Ça, c'est complémentaire, c'est aussi un signal d'alerte. Par contre, il faut savoir que lorsque on a pu récupérer des dents de patients qui atteint de hypophosphatémie lialix, on a fait des observations microscopie électroniques à balayage et vous voyez que certains auteurs ont mis en évidence des fissures qui vont de la dentine le tissu qui est en dessous de la maille jusqu'à la surface de la maille. Qui des fissures, c'est en quelques microns. Ça veut dire qu'on peut avoir une percolation bactérielle et entre autres des bactéries cariogènes comme streptococcus mutans. Il faut savoir que la taille de ces bactéries, c'est à peine un micron. Donc elles peuvent se glisser dans ces fissures, en plus synthétiser tout ce qui est de leur pathogénécité, donc des toxines. Ces toxines-là vont pouvoir diffuser au niveau de la dentine et on va voir que justement au niveau de la dentine, il y a aussi des défauts. Alors c'est peut-être un peu plus complexe pour ceux qui n'ont pas trop l'habitude de regarder les tissus dentaires. Donc on va faire assez simple. C'est l'esprit qu'il faut comprendre pour pouvoir comprendre comment après on peut prévenir, anticiper ou être curatif. Il faut imaginer que là vous avez ici sur cette photo de microscopie la pulpe, le tissu central, ça c'est l'épaisseur de la dentine. Et puis après vous avez les mailles. La dentine est traversée de tubules qui vont de la pulpe jusqu'à la surface ici de les mailles, ce qu'on appelle la jonction amélodentinaire. Entre ces tubules, vous avez une matrice, et bien cette matrice est hypominéralisée. Étant hypominéralisée, la structure des tubules, des tubules n'est pas bien maintenue. Et résultat de tout, qu'est-ce que l'on voit paraître ? Ce sont des fissures. Et si vous voyez une fissure qui va de la jonction avec la pulpe jusqu'à la jonction avec les mailles. Donc ça c'est bien retenir, vous allez voir qu'on va faire la synthèse, vous allez comprendre pourquoi vous avez des abscès, enfin c'est l'une des hypothèses pour laquelle vous avez des abscès spontanés. Ah, là voilà. Maintenant si je regarde le troisième tissu, la pulpe, donc la partie où vous avez toute la ramification nerveuse et les vaisseaux sanguins. En règle générale, chez une personne normalement constituée, le volume de la pulpe, donc ici vous le voyez, ou ici, tout en noir foncé, le volume de la pulpe est assez important chez le très jeune enfant et petit à petit quand on fait des radions, on a l'impression que ce volume diminue parce qu'il y a à position du tissu dentinaire. Donc l'épaisseur de dentine devient plus importante au détriment du paranchime pulpère. Or chez ces enfants-là, qu'est-ce qu'on voit en denture temporaire, on peut le voir aussi sur certaines dents permanentes, c'est que ce volume-là reste hyper important. Vraiment, on a une chambre pulpère qui est élargie. Alors par chambre pulpère, j'entends la partie de la pulpe qui est située dans la couronne. Là, vous avez donc la pulpe radiculaire et là, la chambre pulpère. Dans la chambre pulpère, vous avez des petites extensions qui partent vers les pointes des dents. Ici, vous envoyez une, je vous en ai mis une. C'est ce qu'on appelle les cornes de pulpère. Donc deux observations à faire. Un volume pulpère qui est très important. Ici, je vous ai montré une photo d'un enfant qui atteint de dipophosphatémie lialix. En rouge, c'est la largeur de sa chambre, de la chambre, enfin de la pulpe caméral, puisqu'on est dans la racine. Et en vert, c'est ce qu'on aurait dû voir en largeur sur une radio. Vous voyez, il y a pratiquement la moitié. Et la difficulté que l'on observe, c'est qu'ici, la paroi dentinaire reste excessivement fine. Et ça, on va voir que ça pose des problèmes pour la prise en charge ultérieure. Il va falloir être très prudent. Deuxièmement, les cornes de pulpère, ces petites cornes que je vous ai montré ici, vous voyez que là, elles s'étendent et elles vont pratiquement à la jonction amélo dentinaire, c'est-à-dire qu'il y a qu'une très faible épaisseur de dentine aussi au niveau coronaire. Donc, maintenant, si je veux faire la synthèse de l'ensemble, qu'est-ce qui se passe ? Si je regarde une dent macroscopiquement, je ne vois rien. Pourtant, la dent n'est pas carriée, elle n'a pas été traumatisée, mais je peux observer une nécrose à la radio avec un abscès. Et parfois, même une mobilité de la dent, quand l'abscès devient trop important. Maintenant, si je regarde au niveau microscopique l'émail et la dentine, on a vu qu'il y avait des fissures au niveau de l'émail, mais aussi des fissures au niveau de la dentine, ce qui sous-entend qu'il y a une percolation bactérienne qui peut se faire, donc une pénétration des bactéries, libération des toxines. Et donc, dans ces cas-là, comme le volume pulpère est très important, vous avez une diffusion très rapide au niveau de la pub, vous allez avoir une phase inflammatoire dans un premier temps, puis une phase infectieuse. Donc, ça va aboutir à la nécrose de la dent, à une diffusion de cette infection par la pexe, non pas par la couronne, puisque la couronne est intacte. Donc, ça ne peut pas sortir par là. Et donc, vous allez avoir une diffusion par la pexe, et vous allez observer ces fameux abscès. Donc, quelque part, on peut se dire que, si on arrive à maîtriser cette percolation, on peut déjà peut-être limiter les problèmes d'abscès. Je dis bien limiter. Je vous ai fait une synthèse de tout ce qu'on peut observer. Je vais revenir simplement sur les points les plus essentiels qu'un chirurgien dentiste peut détecter. Bien évidemment, c'est l'abscès spontané en dehors d'un processus carieux ou d'un traumatisme précédent. Au niveau du parodonte, ce qui va être caractéristique chez le très jeune enfant, c'est les crêtes alvéolaires hippoplasiques. Ça, c'est important. Et la susceptibilité à la parodonte, chez un patient un peu plus âgé ou un adulte. Au niveau de l'émail, vous ne verrez pas grand-chose, à part une sensibilité à l'attrition ou à l'abrasion. Et radiologiquement, par contre, vous verrez une très faible épaisseur et une faible densité de l'émail. Donc là, c'est l'exemple clinique et radiologique en même temps qui vont vous donner des indices. Au niveau de la dentine, ce sont que des examens microscopiques dont vous ne pourrez rien voir. Au niveau du sémant, ça va être très difficile aussi de le mettre en évidence. Par contre, au niveau de la pulpe, vous allez avoir des pulpes larges, des cornes de pulpères poéminantes, comme vous pouvez le voir ici. Voilà. Donc, c'est ces différents signes qui vont être vraiment des appels chez le très jeune enfant. Alors, dans la prise en charge de ces différents patients, c'est qu'est-ce qu'on peut faire, comment on peut accompagner ces enfants et ces familles tout au long de leur vie. Alors évidemment, c'est déjà de mettre en place une prévention. Et la prévention, elle doit être la plus précoce possible pour limiter la percolation bactérielle. Donc, comment limiter cette percolation ? On a vu qu'il y avait l'effet de la vitamine D et du phosphate, les traitements qu'on a pu voir. Pour nous, chirurgiens dentistes, c'est de mettre en place une consultation très régulière, surtout dans les premières années qui t'a emphère tous les trois mois, non pas tous les six mois, mais vraiment tous les trois ou quatre mois. Expliquer aux parents que l'hygiène bucodentaire et l'hygiène alimentaire, c'est plus qu'important pour limiter cette percolation bactérielle. Donc, c'est expliquer déjà aux parents avant même que les dents soient sur arcade, qu'effectivement, on peut mettre en place une hygiène bucodentaire. Donc, ça veut dire qu'il faut nous adresser ces patients dès leur plus jeune âge, même quand ce sont encore des nourrissons. Il y a plein d'informations à donner aux parents concernant cette fameuse hygiène bucodentaire qui va être évolutive en fonction de l'âge de l'enfant et les consignes d'hygiène alimentaire. Bien évidemment, quand les dents seront sur arcade, on va voir qu'on a deux techniques qui sont dans la prévention, la plururation et le sainement des sillons. Alors, on l'a vu tout à l'heure. En tant que praticien, vous allez prescrire de la vitamine et du phosphate. Alors, c'est génial, c'est bien, mais hélas, ça ne peut pas agir sur les dents temporaires. Parce que vous donnez cette prémédication aux enfants lorsqu'ils sont nés. Or, nous, les dents temporaires, la phase de mineralisation de la couronne, des différentes dents se faits dans la période intrauterine entre 4 et 7 mois, pardon, et se finalise cette mineralisation de la couronne avant les 1 ans. Donc, vous voyez que même si on commence à en mettre dès la naissance, l'effet sur les dents temporaires est pour ainsi dire nul. Par contre, c'est hyper important pour les dents permanentes. C'est pour ça que souvent, on se dit, il les dit dans la littérature, que l'impact est moins important pour les dents permanentes que pour les dents temporaires. C'est pour cette raison-là. Parce que si on maintenant regarde la phase de début de mineralisation de la couronne des dents permanentes, elle s'étale selon les dents entre 3 mois et 3 ans. Et la fin de la mineralisation des différentes courons, des différentes dents, se fait entre 3 ans et 8 ans. Et là, on voit tout l'impact du traitement qui a été mis en place pour limiter justement les conséquences au niveau dentaire. Alors, comment on pourrait dire que ce phosphate peut limiter l'hépercolation, bien pour savoir que nous avons dans les différents tissus l'élaboration d'hydroxyapatite avec des taux de mineralisation et des cristaux d'apatite de densité différente. Et bien évidemment, la première chose qui est mise en jeu, c'est le phosphate qui joue un rôle très important, bien évidemment avec l'éducation. Mais les flux de phosphates sont très importants dans l'élaboration de la mineralisation au niveau des tissus dentaires, ce qui peut expliquer cela. Donc peut-être qu'on arriverait à avoir une meilleure qualité des mailles et moins de déminéralisation de la dentine, ce qui expliquerait qu'on aurait moins de percolation sur les dents permanentes et donc peut-être un peu moins d'absence. Mais ceci n'empêche pas les problèmes au niveau du sémant, au niveau des ligaments, etc. C'est vraiment qu'au niveau des tissus dentaires. Alors une fois que les dents sont sur arcade, qu'est-ce qu'on peut faire ? Eh bien la première chose qu'on peut faire chez l'unirisson, dès qu'il a même allé un an, etc., dès que les dents sont sortis, dès qu'elles commencent à sortir, c'est faire des applications topiques de vernis. Donc il y a différentes marques qui permettent à se mettre au perso. Par contre, en règle générale, on demande à ce que l'enfant ne boive pas, ne mange pas pendant 4 heures. Alors on dit 4 heures en espérant au moins 3 heures. Donc chez l'unirisson, c'est très difficile. Mais voilà, dès que les dents sortent, si on peut commencer à les protéger, ces dents temporaires, ce n'est pas si mal que ça. Et puis quand les dents sont sur arcade, on peut faire ce qu'on appelle les cèlement des sillons des dents postérieurs. C'est des petites résines, vous voyez sur une dents permanente, qui est déposée et qui vient obliterer un peu tous ces sillons qui peuvent être plus ou moins pour eux et qui pourraient permettre une percolation, donc des bactéries. Alors tous les chirurgiens dentistes connaissent bien ça parce que vous avez une prise en charge par la sécurité sociale qui se font pour les premières molaires permanentes et les deuxième molaires permanentes. Eh bien là, il ne faut pas hésiter à le faire, même sur les molaires temporaires et plus tard sur les molaires et pré-molaires permanentes. Ça va limiter le risque de percolation. Ah, j'ai un petit souci. Ok. Maintenant, quand on a un absès qui emplace, qui est visible, que vous avez détecté, qu'est-ce que nous, on peut faire en tant que chirurgien dentiste ? La première chose, ce n'est pas hésiter, c'est de faire une bi-antibiotérapie amoxiciline et métronidazole s'il y a une allergie à l'amoxiciline, clindamissime, métronidazole. Et puis bien évidemment, en fonction de l'étendue de cet absès, eh bien on pourra faire soit une prise en charge endodontique, une prise en charge chirurgicale si nécessaire, c'est-à-dire une extraction. Il y aura aussi à prendre en compte la prise en charge parodontale. On verra un petit peu aussi quels sont les conséquences sur la prise en charge orthodontique et sur la prise en charge protétique. Alors, en ce qui concerne la prise en charge endodontique, concernant les dents temporaires. Si au cours d'un soin, alors ça c'est la situation excessivement rare, si au cours d'un soin, il y a une effraction de la corde pulpère, puisqu'on a vu qu'elles étaient très importantes, ces cornes pulpères, jamais évidemment si la dent est vitale, et uniquement si la dent est vitale, on pourra réaliser une pulpotomie. Par contre évidemment, si la dent est nécrosée ou envoie de nécrose, il est conseillé de faire une pulpectomie en tenant compte du stade de résorption de cette dent temporaire et en fonction de la coopération de l'enfant. Alors, ce n'est pas le geste qui est difficile, c'est d'obtenir la coopération d'un très jeune enfant. Ça, c'est difficile. Donc, nous, à Rince, on n'hésite pas. On fait des prémidications d'hydroxyzine ou d'ataraxe, si vous préférez, et nous utilisons le méaupat. Donc, le méaupat à la difficulté, c'est qu'un praticien en ville doit avoir une certification pour l'utiliser et c'est encore assez monnaie, assez rare d'avoir un praticien libéral qui utilise le méaupat. Mais c'est une solution déjà avec l'hydroxyzine. En ce qui concerne les dents permanentes, bien évidemment, si l'absence n'est pas hyper étendue à toutes les structures adjacentes, on va tenter la pulpectomie. Mais attention pour ce traitement des dents permanentes, ne jamais utiliser de rotation continue. Si vous avez une faible épaisseur des parois d'antinaires radiculaires, parce que si je prends cet exemple, c'est une dent temporaire et ça pourrait être une dent permanente, si cette épaisseur est faible, avec la rotation continue, vous allez retirer encore plus de tissu, vous allez fragiliser la racine et vous avez un risque de fracture. Donc, à éviter tout le traitement doit être fait en manuel de préférence si ces parois sont encore fines. Bien évidemment, hélas, souvent on est amené à faire un geste chirurgical, c'est-à-dire extraire la dent causale à l'origine de l'absé. Alors, on les extrait, quand il y a une possibilité de réaliser un traitement correct endodontique chez un jeune enfant qui ne se laisse absolument pas faire, on ne va pas aller faire une anesthésie générale pour ça. Donc, hélas, de temps en temps, on est obligé d'extraire des dents temporaires ou des dents permanentes. Et bien évidemment, si il y a un échec du traitement endodontique, et bien dans ce cas-là, nous serons obligés d'extraire aussi cette dent permanente ou même la dent temporaire s'il y a un échec. Alors, qu'est-ce qu'il nous reste à faire pour essayer d'aider toujours ces jeunes patients ? Alors, on parle de prise en charge protétique, je mets un guillemets à protétique, chez les enfants ça va être des coiffes préformées. Alors, le risque que vous voyez ici c'est qu'évitement vous voyez cette campupère qui descend pratiquement, qui arrive à la limite de l'émail. Donc, idéalement, si on veut éviter la percolation, c'est de recouvrir la totalité de la dent pour éviter d'avoir un phénomène aflamatoire plus infectieux. Par contre, pour pouvoir mettre cette coiffe, je suis obligée de retirer un peu de tissu amélère, pour pas avoir cette coiffe en surocclusion. Résultat tout, je risque de faire une effraction pulpère. Donc, c'est toujours cette fameuse balance bénéfice-risque. Est-ce que je prends le risque de faire une effraction pulpère, de faire une pulpotomie pour pouvoir réaliser cette coiffe et éviter d'avoir un phénomène infectieux ? Où est-ce que j'attends que le phénomène infectieux arrive pour pouvoir intervenir ? Donc, chaque patient, je dirais chaque situation particulière et à chaque fois une décision à prendre en fonction du patient. Dans les cas les plus extrêmes, si on a dû extraire des dents temporaires, il faut maintenir le périmètre d'arcade. Alors, ce qu'on appelle nous périmètre d'arcade, c'est la distance qu'il existe entre, par exemple, cette molère du cadran ici, on va dire à gauche, c'est toute cette distance qui fait ça, si vous suivez ma petite flèche, jusqu'à l'autre dent du cadran opposé. C'est ce qu'on appelle le périmètre d'arcade. Si on ne maintient pas ce périmètre d'arcade, on va avoir des versions des dents. Cette molère va se verser vers l'intérieur, là où l'adent est extrait et celle-ci va se verser en direction distale pour refermer cet espace. Donc, deux moyens assez classiques chez le jeune enfant pour maintenir le périmètre d'arcade, c'est l'art linguel ou l'art de nance. Mais la meilleure des solutions, c'est de travailler en équipe, donc travailler avec les ortho nautistes, voir si vraiment on met ces mateurs d'espace, parce que des fois un enfant naturellement, comme n'importe quel enfant peut présenter des encombrements, et donc peut-être des fois il y a besoin de faire des interceptions. Et est-ce que finalement le fait d'avoir extrait une dent ne rentre pas dans le cadre d'une interception avec d'autres appareillages à mettre en place. Donc avant même de se précipiter sur l'art linguel ou l'art de nance, puisqu'on a quand même un petit peu de temps devant nous quelques semaines, on peut contacter son collègue ortho nautiste et travailler la main dans la main pour prendre la meilleure décision qui soit pour notre passion. Chez les adultes, évidemment, soit il y a eu des traitements des racines ou des traitements canallaires, et là on peut réaliser des protèges fixés, soit là s'il y a eu plusieurs extractions, et là se pose la question de la réalisation de la prothèse immovable ou de l'implantologie. Prothèse immovable, ça ne posera jamais de souci. L'implantologie, attention, on a démontré tout à l'heure qu'il y avait des défauts de l'oscellévéolaire. Ces défauts-là, on n'est pas capables de les quantifier, on n'est pas encore capables de donner toutes les conséquences qu'il y a. Donc vous allez trouver des publications, effectivement, il y a des implants qui ont déposé sur des patients qui présentent des hippo-phosphatémiques, pardon, l'IAX. Moi, ce que je conseille, c'est de faire une réunion de concertation pluridisciplinaire. Là, elle prend toute son importance, donc elle se font au sein des centres de référence, de mettre dans cette réunion celui qui va poser les implants. Ça peut être un chirurgien d'antiste, un stomatologue, un chirurgien d'antiste qui va réaliser les prothèses à la suite. Devoir avec le geneticien, de voir avec tous les partenaires des médecins spécialisés qui prennent en charge ces patients-là, que ce soit au niveau osseux, que ce soit au niveau aussi rheumatologie, etc., pour les conséquences sur le long terme. Tout le monde doit être autour de cette table et de faire la balance bénéfice risque de poser ces implants-là. De manière à pouvoir, si la décision est prise de les poser, pouvoir expliquer aux patients vraiment toutes les conséquences, tous les risques qu'il y a ou les non-risques qu'il y a, de manière à ce que le patient puisse prendre une décision la plus éclairée possible, à savoir s'il désire réellement faire des implants ou pas. Mais cette discussion interdisciplinaire est absolument nécessaire. Arrince, systématiquement, pour chaque patient sur lequel on doit poser des implants, quel que soit la maladie génétique qu'il présente ou maladie rare, nous avons une organisation qui nous permet justement de discuter tous ensemble pour faire une proposition aux patients sur cette prise en charge implantaire. En ce qui concerne la prise en charge en orthopédie d'anthophasiale, comme n'importe quel enfant, ces enfants-là peuvent avoir besoin d'un traitement orthodontique à l'après-adolescence ou à l'adolescence. Par contre, il faut prendre quelques précautions. On peut avoir des mal conclusions s'il y a eu des extractions des dents temporaires et que ces extractions n'ont pas été pris en compte. Donc ça peut compliquer un peu le traitement. Ce que j'ai pu lire dans la littérature, c'est que des fois, on relève des mal conclusions qui sont associées à des classes 3. Ce n'est pas systématique, on en relève quelques-unes, avec des retards aussi d'éruption, mais ça, ça a été dit tout à l'heure de certaines dents. Mais ce n'est pas systématique. Je dirais que ces traitements orthodontiques classiquement pourraient commencer en l'absence d'absence parce que vous n'allez pas réaliser un traitement endodontique sur une dent qui présente des abscesse. Donc il faut bien travailler en amont aussi avec les chirurgiens dentistes, demander à ce que toutes les dents postérieures puissent bénéficier d'un seulement des sillons et surtout appliquer des forces faibles, puisqu'on a vu qu'il y avait un défaut de l'os salvée au l'air. C'est vraiment, si vous devez poser des multipagues ou équivalents, c'est appliquer des forces faibles. C'est-à-dire commencer peut-être le traitement plus précaucément. Il va être un peu plus long, parce que vous allez mettre des forces faibles. Mais je pense que c'est préférable. En conclusion, je dirais que le chirurgien dentiste, dans les familles n'est connu ou des enfants pourraient présenter des hypophosphatémies liées à l'Ix, on peut être le premier acteur dans le parcours de soins. C'est-à-dire qu'on peut recevoir des enfants qui vont présenter des abscesse spontanées sur des dents temporaires sans explication ou préalable. Avec tous les signes qu'on a vu précédemment, ça peut être un signal d'alerte. Et dans ces cas-là, il ne faut pas hésiter à contacter le centre de référence. Il vaut mieux se tromper que de passer à côté, d'adresser à un enfant pour rien. Ce ne sera pas pour rien, puisqu'on moins sera rassuré que de laisser un enfant méconnu avec cette pathologie-là et de s'en rendre compte que, ultérieurement, un peu tardivement. Il faut que les chirurgiens dentistes, je dirais, fassent partie intégrante de l'équipe médicale. Ils devraient participer au RCP pour prendre en charge l'enfant le plus précaussement possible, avant même que les dents aient fait leur éruption pour avoir un contact avec les familles et pouvoir les accompagner. Et puis, il y a l'ESP patient. Je dirais qu'un patient peut être suivi en cabinet de ville par un omnipraticien. On a vu qu'il n'y a pas de difficulté majeure. La seule difficulté, c'est d'intervenir sur un enfant très jeune et d'obtenir sa coopération. C'est simplement ça, la difficulté. Et puis, à Rince, nous, on développe cette philosophie. Si on peut appeler cette philosophie, c'est que les parents ou les patients, quand ils sont plus grands, doivent être conscients des symptômes dentaires et ils doivent être un acteur de leur propre prise en charge. C'est-à-dire qu'en connaissant les symptômes de la pathologie, c'est à eux aussi de venir régulièrement voir le chirurgien dentiste tout en nom de leur vie. C'est à eux aussi de stimuler, d'expliquer s'ils changent de région, qu'ils changent de chirurgien dentiste ou s'ils paraissent à la retraite, d'expliquer au nouveau au chirurgien dentiste quelle est leur pathologie de manière à avoir un suivi optimal. Et là, on voit encore souvent que le patient repasse par un centre de référence pour à contrôle, et c'est le centre de référence qui nous recontacte en nous demandant si on peut revoir le patient. Et bien à Rince, on demande aux patients ou parents des patients d'être acteurs de cette prise en charge. Voilà, je vous remercie.